卒中后吞咽障碍（PSD）影响高达80%的卒中幸存者，误吸带来的肺炎、营养不良与死亡风险随之而来，也让住院时间与护理负担显著上升。临床上改善吞咽的手段五花八门——针灸、药物、经颅磁/电刺激……但“哪些真正有效、证据有多充分？”，长期缺乏系统回答。2026年，Cochrane系统综述完成第4版更新（检索截至2025年7月31日），纳入181项随机对照试验（RCT）、11500名参与者，第一次给出全面证据地图。
一
181项RCT、11500人：一次证据大盘点
这是对2018年版的重大更新，新增140项试验（8840人）。综述系统评估了11类干预：针灸、行为干预、药物、神经肌肉电刺激（NMES）、咽部电刺激（PES）、物理刺激、θ波爆发刺激（TBS）、经颅直流电刺激（tDCS）、经颅磁刺激（TMS）、迷走神经刺激及联合疗法。核心结局是吞咽障碍严重度（SI），重要结局包括渗透/误吸评分（PAS）、肺炎与拔管。
从研究数量看，针灸（53项）、行为干预（39项）、NMES（25项）是研究最多的三类；而无创脑刺激阵营中，TMS（21项）、tDCS（15项）、TBS（5项）起步较晚，却是近年来增长最快的方向。
二
三者的成绩单如下：TMS可能减轻吞咽障碍（SMD -1.03，17项RCT、661人，低确定性），并很可能改善渗透/误吸（PAS，MD -1.19，12项RCT、519人，中等确定性）；tDCS很可能减轻吞咽障碍（SMD -0.63，14项RCT、496人，中等确定性），但对PAS的影响证据极不确定；TBS可能减轻吞咽障碍（SMD -0.81，5项RCT、280人，低确定性），PAS证据同样极不确定（表1）。
表1 无创脑刺激干预证据一览（GRADE分级）
三
横向比较：效应量与确定性的双重衡量
横向比较需格外谨慎。效应量绝对值上，联合疗法（SMD -1.45，8项试验、334人）与迷走神经刺激（SMD -1.27，仅1项RCT、39人）更大，但样本量明显小于TMS（17项、661人）——其中迷走神经刺激仅1项小样本试验，不足以与TMS并列比较疗效排名。
更值得注意的是，TMS与针灸的吞咽障碍效应量接近（-1.03 vs -1.20），但TMS的证据确定性（低）反而比针灸（极低）高一级，这正说明脑刺激的证据相对更“实”。
此外，NMES（20项、866人）以SMD -0.69、中等确定性，提供了所有干预中“中等确定性+最大样本”的吞咽障碍改善结果，是无创电刺激阵营里证据最扎实的一项。
四
临床启示
务实地说，目前仍无"一锤定音"的单一疗法，个体化选择联合常规吞咽康复仍是主流。TMS、tDCS可作为卒中后吞咽障碍的辅助手段——其中TMS在改善渗透/误吸（PAS）上达到中等确定性，是脑刺激阵营中证据相对最充分的单点结局。
181项RCT的更新将干预证据从"经验驱动"推向了"证据地图"阶段，但多数结论仍停留在"可能"，而非"确定"，没有任何单一疗法被证实整体最优，下一步需要针对具体干预进行大规模高质量RCT。
撰文：吴玉莲
审核：尧利书
编辑：马睿琦
参考文献：
Wilkinson G, Everton LF, Bath PM, et al. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2026(8): CD000323.
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