VOL 3934
2026年7月31日下午，54万元保险金打进了小仪妈妈的账户。
就在4天前的7月27日，她还接到了保险公司的拒赔电话。经过律师介入和多轮协商后，保险公司同意按保额的九折给付54万元，原保险合同继续有效；从2026年7月起，后续15年、每年3942元的保费也获豁免，合计59130元。
此前，大米和小米曾发布过一篇自闭症家庭保险理赔的深度报道，梳理了重庆、武汉、吉林等多地法院判例，以及确诊后能否买保险、拒赔后如何维权等关键问题。
小仪妈妈的经历，是这些判例之外一个真实发生的协商理赔案例。从7月14日提交理赔申请，到7月31日保险金到账，前后17天。她原本以为孩子不符合理赔条件，保险公司也确实作出了拒赔决定，协商后为什么又有了结果？
大米和小米和小仪妈妈、参与理赔的律师聊了聊。
口述 | 小仪妈妈
整理 | Zoey
编辑 | Jarvis
版式 | Jasineo
拒赔4天后，54万理赔款到账
7月31日下午，54万元保险理赔款顺利打进了小仪妈妈的账户，且保险合同继续有效，从2026年7月起，小仪此后15年每年3942元的保费全部予以豁免，豁免保费累计金额59130元。
而就在短短4天前的7月27日，她接到的还是保险公司的拒赔电话。保险公司给出两条拒赔理由：一是孩子就诊确诊时未满6周岁，不符合合同里 “疾病发生在6周岁以后”的约定；二是智力障碍状态未达到条款要求的持续180天。
拒赔当天，小仪妈妈的代理律师，河南以华律师事务所王延菲主任律师、韩丹洋律师第一时间主动联系保险公司，亮明代理律师身份开始理赔协商。
韩律师最初提出诉求全额赔付60万保额、豁免后续全部保费、保险合同继续有效。但保险公司在协商阶段明确拒绝全额赔付方案。经过三四轮拉锯沟通，双方最终达成一致：按照保额九折赔付54万元，豁免后续所有保费，原有保险合同继续有效。
7月30日，理赔方案正式确定。7月31日上午，小仪妈妈签署理赔协议，当天下午理赔款项便顺利到账。
拿到赔款之后，小仪妈妈在大米和小米 “温暖星球” 家长微信群报喜，鼓励遭遇同类拒赔困境的谱系家长，拿起法律武器维护自身权益。
她希望自己的经历能提醒同样遭遇拒赔的家长：不要只看一眼条款就放弃，可以先把保单、投保记录和医疗材料重新梳理一遍，再判断是否需要寻求专业帮助。
这笔钱要怎么用，她心里已经有了计划。
小仪3岁确诊孤独症至今已有两年多时间，但她社交特别弱，她原本想让孩子回普通幼儿园融合、请影子老师陪读，但没找到接受影子老师陪读的幼儿园。
后来，她和幼儿园协商，由园内安排一名老师为小仪提供一对一支持，家长承担相应工资，重点帮助孩子参与同伴活动。
除去残联发放的康复补贴，这几年，小仪妈妈自费支出七八万元用于孩子的康复干预。“54万理赔款到位后，这笔资金基本能够支撑小仪带着影子老师一路读完小学。”小仪妈妈表示。
“原本以为理赔不了”
原本，小仪妈妈是拿不到这笔赔偿的。
小仪出生仅3个月时，妈妈就为她投保了一份保额60万元的重疾险，每年需要缴纳保费3942元。
小仪被诊断为非典型孤独症后，妈妈翻出保险合同，查看“疾病或外伤所致智力障碍”的理赔条款。合同中写明，造成智力低常的疾病须发生在被保险人6周岁以后。
对照女儿3岁时就已被诊断的情况，她以为不符合理赔条件，把申请理赔的想法搁置了。
事情的转机出现在2026年6月16日，小仪妈妈在微信公众号上看到了一篇自闭症重疾险理赔成功的文章，她发现，文章中的孩子也是自闭症伴智力障碍，购买的险种与小仪相同，条款中同样涉及“疾病或外伤所致智力障碍”。
当天，她在社交媒体上检索 “自闭症重疾险理赔” 相关内容，刷到了韩丹洋律师发布的科普视频。看完一系列普法内容，她捕捉到一个关键观点：保险条款里设置的 “智力障碍发病需在6周岁以后” 属于不合理条款，有可能被认定为无效。
小仪妈妈当即给韩律师发了私信，第一次沟通时，她带着忐忑发问：“孩子3岁就确诊了，可是保险要求发病在6岁以后，我们真的还有理赔希望吗？”
韩律师表示：“客观来看，表面上并不符合保险公司列明的理赔条件，但是该条款设置本身并不合理，我们有理由争取理赔。”
韩律师建议她先带孩子到正规医疗机构完成韦氏智力测验，取得与保单条件相关的评估材料。
7月10日，小仪妈妈带女儿到一家公立三甲精神心理专科医院挂儿科，测评花费约一百三四十元。韦氏智力测验结果为59分，报告结论是：被试智力水平属智力缺损范围，对应合同内的轻度智力低常（IQ 50—70）。
拿到智力测评报告后，小仪妈妈与韩律师签订全风险委托代理合同，约定维权不成功则无需支付律师费。7月14日，在韩律师协助下，小仪妈妈正式线上提交理赔申请。材料包括保险合同、诊断证明、韦氏智力测试报告、与本次韦氏测试相隔两年的2024年发育商测试报告、近期的孤独症评估报告，以及户口本、身份证、出生证等身份资料。
理赔受理期间，保险公司工作人员曾上门走访核实孩子现状，制作询问笔录，核对身份信息以及孩子从发现异常、确诊到康复干预的完整过程。
从提交理赔材料到接到拒赔电话，前后历时近两周。小仪妈妈坦言，这是整个维权流程里耗时最长的环节，全国同类理赔申请量大，保险公司案件排队受理周期较长。
等待的结果不出预料，保险公司作出拒赔决定。
3点法律依据，成功理赔
7月27日，小仪妈妈接到保险公司的拒赔电话后，韩丹洋律师随即启动和保险公司的协商谈判。小仪妈妈透露，韩丹洋律师在此次协商中提出了三项主张：
第一，现有材料能够证明孩子的情况达到保单约定的相关标准。
韩律师认为，公立医院出具的医疗文书和韦氏智力测验报告，可以证明小仪的测验结果落在合同约定的IQ区间内。保险公司提出“状态未持续180天”后，律师同时提交了2024年的发育商报告和近期评估材料作为辅助证据。
第二，律师主张，“6周岁以后”的限制属于免除或减轻保险人责任的格式条款。
在韩律师看来，合同在“疾病或外伤所致智力障碍”责任中增加“造成智力低常的疾病须发生在6周岁以后”的条件，明显缩小了可能获得给付的人群，应当按照免责条款审查，而不能只作为普通的责任定义处理。
第三，如果属于免责条款，保险公司应当证明自己尽到了提示和明确说明义务。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或者口头形式明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》进一步规定，保险人提供的格式合同中，责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条所说的免责条款；保险人还要对自己已经履行明确说明义务承担举证责任。
据此，韩律师要求保险公司说明并举证：小仪妈妈投保时，公司是否对“6周岁以后”这一限制进行了足以引起注意的提示，并解释了条款含义及法律后果。如果无法证明，律师主张该限制不应对投保人产生效力。
基于上述理由，韩律师最初提出全额给付60万元、豁免保费并维持合同效力。保险公司表示，协商阶段不能接受全额给付。
韩律师根据自己以往与这家保险公司处理同类纠纷的经验判断，如果坚持全额给付，案件很可能转入诉讼。此前还有同类纠纷以九五折给付、但合同终止的方式结案。考虑到小仪妈妈还希望保留原合同，律师将九折给付、合同继续有效作为更现实的协商方向。
多轮沟通后，双方接受了“给付54万元、豁免后续保费、合同继续有效”的方案。
被保险公司拒赔后怎么办？
结合大量谱系家庭理赔维权案件，韩律师总结出保险公司针对自闭症家庭拒赔最常见的三类理由：
1、孩子就诊或确诊年龄过早，达不到合同 “智力障碍疾病发生于 5/6 周岁以后” 的年龄门槛；
2、保险公司主张自闭症属于先天性疾病、精神类疾病，适用免责条款不予赔付；
3、智力障碍的持续时长不足 180 天，未达到合同约定的时间条件。
这些拒赔理由在实践中相当普遍，大米和小米前述关于保险拒赔法院判决的文章也印证了这一点——重庆、武汉、吉林等地均有自闭症家庭因类似原因被拒赔后通过诉讼成功获赔的案例。
韩律师介绍，目前市面上绝大多数重疾险智力障碍理赔条目，都会设置四项硬性条件：发病年龄限制、专科医生确诊、智力检测智商达标、智力障碍状态持续满180天。这类属于保险公司预先拟定的格式条款，投保阶段无法修改规避。建议家长遇到拒赔不要直接放弃，积极依法维权。
对同样遭遇拒赔的家长，小仪妈妈分享了两步自查法：
1、找出手里的重疾险保单合同，仔细查看条款，确认保单内是否包含“疾病或外伤导致的智力障碍”“语言能力丧失”两项重疾责任；
2、带孩子前往合规医院做韦氏智力测评，核对智商得分是否落在合同理赔约定的数值区间内。
韩律师补充提示：如孩子因能力受限无法配合完成韦氏测试，分数偏低的发育商测评报告，可以作为理赔辅助证明材料。
免责声明：本文仅分享小仪妈妈的真实维权经历，不作为任何保险理赔或法律操作的具体指引。保险条款适用因人而异，理赔结果受个案事实、保险公司政策及司法实践等因素影响，不保证类似情形下必然获得相同结论。文中律师观点及法律依据仅供参考，不构成正式法律意见。如遇保险拒赔，建议家长结合自身保单及专业法律咨询，依法理性维权。本平台不对依据本文内容所作决策承担任何责任。
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