猫的角膜溃疡，别按“狗的思路”治了！|上皮|溃疡|炎症|结膜|角膜炎|黏膜

作者：宠物医师网编委会

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导语

猫的角膜溃疡，和犬是两码事。

如果你按着治犬的思路来治猫，用格状角膜切开术、上氟喹诺酮预防、一见炎症就上激素，轻则迁延不愈，重则角膜腐骨、穿孔、摘眼球。

一、病因

角膜是没有血管的透明组织。犬和猫的角膜厚度差不多，大约0.6 mm，其中90%是基质胶原，前面覆盖6～10层上皮，后面是内皮-后弹力层复合体。虽然两个物种的角膜结构差不多，但临床上最常见的角膜病却不太一样，尤其是在溃疡的病因和治疗

上（表1）。

表1 犬和猫角膜溃疡常见原因对比

上皮通常附着在基底膜和前基质上，一直处在不断更新的状态，大概每1～2周就完全换新一次。角膜溃疡说白了就是上皮缺了一块，下面的基质直接暴露出来了。猫角膜溃疡的病因大致分三类：

机械性上皮剥脱：包括眼睑内翻、睫毛倒

生、双行睫、异位纤毛、异物和外伤。这些在犬里很常见，但猫很少碰到——不过眼睑内翻是个例外，猫和犬都挺常见的。

上皮脆弱性增加：这类猫本身角膜就不太健康，比如有干眼症、短头眼球综合征、面神经麻痹、眼球突出或角膜水肿，导致上皮容易脱落。短头眼球综合征在猫和犬里都常见；但其他的那些病因，猫身上就比较少见了。

自发性上皮缺失：亲上皮性的猫疱疹病毒1型（FHV-1）是导致猫角膜溃疡的头号元凶。犬倒是常见一种叫“自发性慢性角膜上皮缺损（SCCEDs）”的病，也就是我们常说的惰性溃疡，但在猫身上，目前还没有确凿证据证明它们是由同样的机制引起的。

二、继发感染

上皮一破损，角膜的防御就破了防，环境中的条件致病菌随时可能趁虚而入，跑到基质里繁殖。猫最常见的致病菌是葡萄球菌，其次是链球菌、假单胞菌、芽孢杆菌和巴斯德菌。

细菌和炎性细胞会释放蛋白水解酶，不断“啃食”角膜基质，导致溃疡越烂越深、越烂越大。当基质被侵蚀到露出后弹力层时，就形成了后弹力层膨出；如果蛋白水解酶导致基质快速液化，就是角膜软化症（也叫融解性溃疡）。溃疡一旦深到影响角膜的结构强度，就有穿孔的风险——临床上一般认为，基质缺损超过一半深度就要高度警惕了。严重的感染性溃疡还可能伴随剧烈的反射性葡萄膜炎，出现前房积脓或前房积血。

三、诊断

诊断溃疡，首先得用荧光素染色确认上皮有没有缺损，然后通过全面的眼部检查找出背后的病因和有没有继发感染。

四、病史和信号

短头型的猫发生溃疡的风险更高。缅因猫、公猫、年轻成年猫和中老年猫比较容易出现眼睑内翻。如果猫有过应激史、免疫抑制、用过皮质类固醇、有全身性疾病、以前长过溃疡、得过结膜炎或者有上呼吸道症状，这些都提示可能和FHV-1有关。如果猫用过皮质类固醇或环孢素，还得留意一种情况——猫急性角膜积水（也叫猫急性大疱性角膜病变）。

五、眼部检查

完整的眼部检查包括神经眼科检查、眼睑构型评估（比如看看下眼睑有没有内翻[图1]，以及短头型猫眼部特征的严重程度），再用放大设备和光源仔细检查眼睑、角膜、眼内结构等。重点筛查以下几方面：

基质缺损（也就是角膜变平或凹陷[图2～4]）、黄白色浸润（图2、4、5）、角膜软化（角膜变软、下垂、像果冻一样[图4]），或者葡萄膜炎（比如房水闪辉、前房积脓、前房积血、虹膜炎）。看到这些变化，基本就可以判断有继发感染了。

局灶性隆起，由凝固的纤维蛋白或虹膜构成，提示角膜已经穿孔了（图6）。
疏松上皮，看起来像皱巴巴的床单或者洋葱皮要剥落的样子，符合不愈合性惰性溃疡的表现（图7和图8）。
角膜新生血管，说明病程已经不短了，因为血管长出来至少需要几天时间，从角膜缘开始，慢慢向中央延伸。¹ 致密、不分叉、像刷子一样的血管提示深层病变（比如深部角膜溃疡或感染[图2、4、5]）；细薄、分支多的血管则提示浅表病变（比如浅表溃疡[图7～9]）。

角膜腐骨，就是角膜上出现茶色、深棕色甚至黑色的变色区域（图3、10、11）。

白色到粉红色的斑块，提示可能是嗜酸性角膜炎。
蓝白色的鹅卵石样外观，说明角膜有水肿。这种情况在慢性浅表性溃疡中可以看到（因为上皮缺损和新生血管让水分渗进了基质[图8]），深部或感染性溃疡也可能出现。如果角膜明显肿胀、向前鼓起来，那就要高度怀疑猫急性角膜积水了。

六、辅助检查

Schirmer泪液试验（STT）

Schirmer泪液试验用来测水样泪液的分泌量，适用于慢性或复发性溃疡、角膜有新生血管或混浊的猫。注意，这个检查要在滴任何眼药（比如荧光素）之前做。猫确诊泪液分泌不足，需要在两个不同时间点测得的STT值都≤9 mm/min，并且要有相应的临床症状（图12）。

荧光素染色

荧光素能和暴露的角膜基质结合。注意，染色之前先仔细看一下角膜，免得染色后把细微的浸润给盖住了。任何眼睛有疼痛表现（眼睑痉挛、流泪）、发红或混浊的，都可以滴荧光素，冲掉多余染液后在钴蓝光下观察。不同的染色形态能提示不同的病因：

机械性上皮剥脱：染色位置是个重要线索——轴部染色多半和短头眼球综合征有关，腹外侧染色往往提示眼睑内翻，腹内侧染色则可能是第三眼睑有异物。
疱疹性溃疡：通常呈地图状；树枝状虽然罕见，但一旦出现就基本可以确诊。如果浅表溃疡边缘模糊不清，染色液在疏松上皮下渗开，那就要高度怀疑FHV-1。
后弹力层膨出：中央区域不染色（后弹力层不沾荧光素），只有周围基质环会着色。
嗜酸性角膜炎：粉白斑块本身着色不代表真正溃疡；如果其他地方也着色，说明同时存在真正的溃疡，这在嗜酸性角膜炎中挺常见的。
猫急性角膜积水：后弹力层自发破裂后，角膜迅速大量积水，向前膨出，可能同时伴有溃疡。要和融解性溃疡区分开，因为处理方式完全不同。

Seidel试验

Seidel试验用来判断角膜穿孔有没有在漏房水。用无菌生理盐水沾湿荧光素试纸条，轻轻涂在可疑区域（这样能涂上浓度较高的荧光素）。不要冲洗，直接在钴蓝光下用放大镜观察。如果房水在漏，会冲淡荧光素，形成像“瀑布”一样的效果。

泪膜定性评估

这类检查用来判断有没有脂质或黏蛋白缺乏，这通常也和FHV-1有关。玫瑰红或丽丝胺绿染色可以标记出失活、缺黏蛋白的上皮，还能发现早期的疱疹病灶（上皮细胞已经死了，但基质还没露出来）。泪膜破裂时间可以测泪膜的稳定性，如果<10秒就说明不正常。Cochet-Bonnet角膜知觉测量能测出角膜敏感性有没有下降——这通常是疱疹感染后的改变；这个方法临床上用得不多，另外结膜活检也可以通过看杯状细胞密度来确认黏蛋白丢失。

靶向病原体鉴定

如果怀疑是感染性溃疡，建议同时做角膜细胞学检查和细菌培养，找出是什么细菌，指导用药。如果做了药敏试验，结果要谨慎解读——因为药敏标准是针对全身用药的浓度，不一定能反映局部用药的真实效果（局部眼药在眼表可以达到比血液里高得多的浓度）。不过这些高浓度很快就会被泪液稀释冲走，所以需要频繁给药才能维持住。

疱疹病毒检测

FHV-1的实验室检测（血清学、PCR等）争议比较大，也不太准，原因有好几个。首先，没有哪种检测能区分野毒株和疫苗毒株。其次，正常猫也可能排毒，会出现假阳性；病猫排毒又是间歇性的，又可能假阴性。所以，FHV-1的诊断更多还是靠病史、临床症状和对治疗的反应，实验室检查只能做参考。

七、角膜溃疡治疗原则

不管什么类型的溃疡，基本管理思路就四条：

处理病因。
用合适的局部抗感染药——没感染就预防，有感染就针对性加强。
控制疼痛。
帮助角膜愈合。

具体用什么方案，得看溃疡是什么原因、有多深、拖了多久、有没有感染。

7.1处理潜在病因

FHV-1溃疡

猫的任何溃疡——急性慢性、浅表深部、能不能愈合——只要没有明确的其他原因，就按疱疹来处理。

尽早用抗病毒药能加快愈合、减少并发症（表2）。抗病毒药的作用是抑制病毒复制，把病毒载量降下来，让免疫系统把病毒摁回潜伏状态。溃疡好了之后，抗病毒药还要再用1～2周。给药频率和途径（局部还是口服）尽量选猫能接受的、应激小的方式。赖氨酸虽然用得挺广，但别指望它能治疗活动性疱疹——目前支持它对FHV-1有效的证据，最多只能说好坏参半。

表2 猫角膜溃疡的抗病毒治疗方案

滴了局部麻药后，用棉签把疏松的、带病毒的上皮轻轻擦掉，能促进不愈合性浅表溃疡愈合。有时候荧光素染色看着是阴性（图9和图13），但角膜表面不平整、猫又在眨眼怕光，其实是有溃疡被疏松上皮盖住了——这时候清创一下，溃疡就暴露出来了。

伴有疏松上皮的浅表性不愈合溃疡

这种溃疡在表现上跟犬的SCCEDs（惰性溃疡）很像；但在猫身上，它们经常（但不是全部）和疱疹病毒有关。虽然猫和犬的这类溃疡发病机制可能不一样，但处理思路差不多——想办法刺激它愈合：

棉签清创：一线方案，清除疏松上皮，可以每2～3周重复一次。
金刚砂磨钻清创：不用开刀；棉签清创没效果的时候可以用（2～6周内愈合率>80%）。
浅层角膜切除术：顽固不愈或者同时有角膜腐骨的时候用；需要转诊（约85%在4周内愈合）。
治疗性绷带镜：术后可以戴上，能舒服一点，也有助于上皮长回去。

因为担心这些溃疡和疱疹病毒有关，同时用抗病毒药可能会有帮助，但也不是每只猫都必须用。

需要注意的是，这些操作不适用于感染性溃疡——尤其已经有基质缺损的情况下，千万不能做。还有一点，和犬不同，格状角膜切开术在猫是绝对禁止的，因为做了很容易长出角膜腐骨。

倒睫相关性溃疡

倒睫分原发性和继发性（痉挛性）。痉挛性的倒睫是因为角膜疼，眼睑才跟着内翻的；滴了麻药不疼了，倒睫就暂时没了。用这个办法可以区分两种类型。犬的原发性倒睫通常在小狗身上出现，猫就不一样了——年轻成年猫和老年猫都可能得，老年猫常因为眼眶脂肪萎缩、眼球内陷而出现倒睫。

解剖性（原发性）倒睫，推荐做Hotz-Celsus手术。猫做这个手术时，同时做外侧眼裂闭合术效果更好——也就是在外眼角切掉上下眼睑各一条大约2～3 mm长、1～2 mm宽的条带，然后把切缘缝在一起。这样能把眼睑拉紧一些，减少复发。

临时处理的方法：痉挛性的可以做临时缝合固定；轻中度的老年性倒睫也可以打皮下透明质酸填充剂（局部麻醉下操作），不打针不开刀。填充剂会慢慢降解，所以可能过段时间要补打。

润滑反应性疾病

有干眼症（水样液、黏蛋白或脂质缺乏）或者短头眼球综合征的猫，局部用含透明质酸钠的凝胶润滑很重要（每天3～4次）。在猫身上，泪膜缺乏的头号原因还是FHV-1。猫和犬不一样——猫对催泪药反应不咋好，一般就是补充人工泪液。短头型猫用润滑剂，能减轻因角膜暴露引起的刺激和炎症。手术上可以做内侧眼裂成形术，把眼裂缝小一点，减少角膜暴露。

猫要尽量避免长期（超过2～3周）用眼膏和含防腐剂的眼药，因为猫对羊毛脂、凡士林和防腐剂经常过敏。交联透明质酸凝胶在眼表停留时间更长，效果更好，是首选（比如Oconusvin、Sentrix）。

猫急性角膜积水（猫急性大疱性角膜病变）

这个病一般做第三眼睑瓣覆盖角膜，压住眼球，保留21天。成功率大约85%。

提供抗微生物治疗

角膜溃疡的抗感染治疗，分两种情况：没有感染时是预防性用药，有感染时是针对性地加强治疗。

非感染性溃疡

预防性的局部抗生素要覆盖最常见的那些“入侵者”，比如妥布霉素、氯霉素、红霉素、金霉素，每天2～4次。非感染性溃疡不要用氟喹诺酮类和含多黏菌素的产品——这是为了保护抗生素，避免滥用。猫的眼膏连续用不要超过2～3周。

其实从抗生素管理的角度来说，预防性用药并不理想；但角膜溃疡这种特殊情况——感染风险高、一旦感染后果严重——可以破例。目前的常规做法还是给非感染性溃疡用局部抗生素。不过，还是可以想办法减少抗生素用量，比如用一些不容易产生耐药的替代品。这类产品每天用3～4次，包括：

含交联透明质酸的凝胶：能促进上皮生长，还有抑菌作用。不过到现在为止，还没有研究直接比较过单独用透明质酸凝胶和用抗生素预防感染到底哪个好。
眼用消毒剂：体外实验证明，消毒剂对猫角膜溃疡常见的继发感染细菌有效，但还得再做体内研究来验证耐受性和实际效果。市面上的产品有含0.01%次氯酸的（如Vetericyn Plus, Innovacyn），还有含0.05%～0.1%己脒定±0.0001%聚六亚甲基双胍的（如Desomedine; Septostil, Trebifarma）。欧洲有个叫Septostil的产品，研究表明在犬金刚砂磨钻清创术后预防感染方面，效果和局部用头孢唑林差不多。

感染性溃疡

感染性溃疡通常需要联合用两种抗生素，覆盖面要兼顾革兰阳性菌（葡萄球菌、链球菌）和革兰阴性菌（巴斯德菌、假单胞菌）。阳性菌可以用氯霉素（0.5%～1%溶液）或者头孢唑林（用静脉用的头孢唑林配成5%溶液）；阴性菌可以用妥布霉素、庆大霉素（0.3%溶液）、氧氟沙星或环丙沙星（0.3%）。一开始给药要很勤，每1～2小时一次，连续24～72小时，让角膜快速饱和、压住感染；等感染控制住了再慢慢减少频率。不要用抗生素眼膏，一来上药时碰眼睛可能加重损伤，二来眼膏万一掉进眼里还可能引起肉芽肿性葡萄膜炎。

全身性抗生素

全身用抗生素一般不太需要——角膜没有血管，口服的药到不了感染部位。但如果已经穿孔了、溃疡很深快破了、或者新生血管长到感染区域了，那就可以考虑用。

多西环素是个例外——它可以从泪液里分泌出来，到达眼表。不过它对常见角膜病原体的最低抑菌浓度不够低，所以别把它当抗菌药来用。但它确实有抗胶原酶的作用；如果要用这类作用，更推荐选非抗生素类的替代品（比如局部EDTA >0.3%、血清/血浆、N-乙酰半胱氨酸 >0.5%），这样更符合抗生素管理原则。N-乙酰半胱氨酸还能破坏生物被膜，有广谱抗菌作用。局部抗胶原酶药物每1～2小时一次，用到角膜软化控制住了再慢慢减量。

辅助治疗和手术治疗

感染性或融解性溃疡，除了用药和手术，还可以配合一些非侵入性的辅助手段：角膜胶原交联——可以快速杀菌，还能把软化的角膜“加固”一下；还有紫外线C光照射，也能快速杀菌。

临床上一般认为，溃疡深度超过基质厚度50%的，最好做手术加固一下，防止穿孔。简单判断方法：溃疡看起来是凹下去的，那深度至少已经到50%了。手术一般就是把坏死和感染的组织切掉——切掉感染灶有助于快速控制感染——然后做移植来支撑缺损部位。移植可以用自体组织（比如结膜蒂移植、角结膜转位术），也可以用生物材料（比如羊膜、猪小肠黏膜）。深部严重感染的溃疡，结膜蒂移植最合适，因为它能带来直接的血液供应，顺便输送内源性的抗菌和抗胶原酶成分。值得一提的是，猫术后角膜透明度比犬好很多，尤其是用胶原基或羊膜移植物的时候。

即使是严重的、深部的甚至穿孔的感染性溃疡，猫单靠内科治疗也可能恢复得很好。和同等程度的犬相比，猫的愈合能力要强得多。如果主人没办法在家里按时上药，建议住院强化抗生素治疗——住院还能方便密切监测病情。眼球摘除只用于那些已经不可逆失明的、或者强化治疗一周还疼得厉害没有任何改善的眼睛。

八、疼痛管理

有效的止痛一般采用多模式方案，贯穿整个治疗过程。目前还没有专门研究评估过现有的猫用止痛药对角膜溃疡疼痛的效果——这块还需要更多研究。疼痛的来源主要是角膜神经痛，还有反射性葡萄膜炎引起的睫状肌痉挛。可选方案包括：

口服NSAIDs（比如低剂量美洛昔康）：对缓解角膜痛和伴随的葡萄膜炎有效。
局部睫状肌麻痹剂（比如1%阿托品）：能解除睫状肌痉挛，稳定血-房水屏障。非感染性溃疡每24～48小时用一次；感染性溃疡一开始可以每8～12小时一次，瞳孔散开了就减量。
阿片类药物（比如经黏膜给药的丁丙诺啡）：适合剧烈疼痛、清创后或手术后用。
辅助用药（比如加巴喷丁、普瑞巴林）：可能对神经痛有帮助，但效果和起效时间不太确定，最好别单用。它们的抗焦虑作用在治疗期间倒是有帮助。

九、支持愈合

硬塑料伊丽莎白圈在犬是标配，但猫要谨慎用——主要是在眼球很脆弱或者确实看到猫在挠眼睛的时候才用。很多猫的溃疡和疱疹有关，戴头套引起的应激反而可能加重病情；而且根据作者的经验，猫自损眼睛的几率比犬低。

以下几类东西要避免：

皮质类固醇：局部用——只要猫有角膜溃疡，绝对不能用。但有一个例外：嗜酸性角膜炎的白色斑块上如果看到荧光素着色，那不是真正的溃疡，而是免疫反应，这种情况可以用局部激素来控制。全身用激素也要避免，因为可能激活或维持FHV-1。
局部NSAIDs：一般别用，因为会拖慢愈合。但有一种情况例外：猫本来在用局部激素治疗葡萄膜炎，结果疱疹复发引起溃疡了——这时候可以停掉激素，换成局部NSAID来管葡萄膜炎。
含多黏菌素的产品：猫用了可能引起罕见但致命的过敏反应。
长期（超过2～3周）用眼膏：猫容易过敏。
深部或感染性溃疡用眼膏：涂药时可能加重损伤，眼膏进了眼还可能引起肉芽肿性葡萄膜炎。
过度治疗：药上得太多会增加应激，反而让疱疹病毒更活跃。能少则少——只上必要的药（抗病毒、抗感染、止痛，有必要再加润滑），这样对猫更好。

十、预后

猫溃疡的预后取决于病因、病程长短、有没有感染、溃疡多深，以及怎么治。

急性浅表性溃疡，病因纠正后一般5～7天就能愈合。如果怀疑FHV-1，及时用抗病毒药和棉签清创疏松上皮非常关键。FHV-1的溃疡可能好得慢一些。建议7天内复诊确认愈合情况。

慢性浅表性溃疡的猫，疏松上皮需要干预（棉签清创、金刚砂磨钻清创或浅层角膜切除术）。术后通常2周内愈合；顽固的可能要拖到4～6周。浅层角膜切除术成功率最高，但缺点也不少——要全身麻醉、费用高，而且手术要切掉大约20%的角膜厚度。不是所有猫都适合做。术后每10～14天复查一次。

FHV-1没法根治，只能让它回到潜伏状态。所以应激一多就容易复发——特别是那些免疫抑制的、有压力的、身体不好的猫，溃疡反复发作很常见。

细菌性感染性角膜炎的猫，溃疡越深，穿孔风险越大。手术稳定是最稳妥的办法，不过很多猫单靠内科治疗也能好。稳定之前每1～2天查一次。

十一、常见并发症

溃疡持续不愈

猫的溃疡不能拖。疱疹性溃疡如果抗病毒上晚了，愈合就会卡住，变成慢性溃疡——到时候还得再做清创或手术才能解决问题。

纤维化

浅表性溃疡愈合后一般不留疤；基质溃疡就不一样了——胶原排列乱了，会留下一块灰白色的混浊。混浊越大、越深、越靠近瞳孔中央，对视力影响就越大；不过随着时间推移，胶原会慢慢重塑，混浊会变淡一些。值得注意的是，猫在角膜受伤或手术后保持透明度的能力比犬强得多。

角膜腐骨

这是猫特有的并发症，溃疡拖久了就容易长。表现为角膜上一块坏死的区域，呈琥珀色到黑色，是长期慢性刺激导致的。首选治疗方案是手术切除腐骨和不愈合的溃疡，如果切完创面很深，再做个移植盖上。不手术也行，等着腐骨自己脱落——但这个过程可能要几周到几个月，猫一直疼着；而且腐骨还可能加深变大，脱了之后搞不好就穿孔了。所以说，积极干预让溃疡早点愈合，是预防腐骨形成的关键。猫和犬还有个区别——猫溃疡后容易长腐骨，犬则容易长色素性角膜炎。

角结膜粘连

如果角膜和结膜同时有溃疡，两个发炎的表面贴在一起，愈合的时候就会长在一起，形成覆盖角膜的结膜条带或膜片。这种并发症通常和幼猫期原发性的FHV-1感染有关。

眼球穿孔和眼内炎

感染性溃疡有穿孔风险。溃疡越深、越大、软化越厉害，风险就越高。如果真穿孔了，手术修补可以恢复眼球完整性；有些小穿孔如果被凝血块或虹膜堵住了，单靠内科治疗也可能长好。但穿孔后细菌可能进到眼球里面，引起眼内炎——这种往往很难控制，最后可能只能摘除眼球。

总结

治疗猫角膜溃疡，关键就几点：诊断要准，病因（疱疹病毒、干眼症、眼睑内翻等）要尽快处理；密切盯着有没有并发症（细菌感染、角膜腐骨），一旦出现及时干预；不同类型的溃疡（急性疱疹性、伴有疏松上皮的浅表非感染性、感染性溃疡）治疗方案要区别对待——药物也好手术也好，都得根据情况来。

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