LDL-C与Lp(a)双靶点降低：伊努西单抗治疗STEMI多支病变一例|他汀|伊努西|动脉粥样硬化|单抗治疗|心肌梗死|心血管疾病|最危险信号

*仅供医学专业人士阅读参考

44岁STEMI多支病变超高危患者，联合伊努西单抗强化降脂，1月LDL-C降幅77.9%，Lp(a)降幅56.5%，快速实现指南双目标。

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支冠脉病变患者属于超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群，其远期主要不良心血管事件（MACE）风险显著升高。根据《中国血脂管理指南（2023年）》[1]，此类患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值需满足双重要求：LDL-C目标值应降至＜1.4 mmol/L且较基线水平降低幅度＞50%[1]。

在临床实践中，即使采用中等强度或高强度他汀治疗，受限于他汀类药物“6% 效应”的量效瓶颈，部分超高危ASCVD患者仅靠单药治疗，难以达到指南推荐血脂靶目标[1]。如何制定个体化的早期联合降脂策略，是目前心内科临床诊疗中亟待关注的重点现实临床问题。

对于预计他汀联合依折麦布难以达标的超高危患者，早期联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂已成为强化降脂的重要补充策略。本文分享一例44岁STEMI多支病变青年患者，在常规他汀治疗未达标后加用伊努西单抗实现降脂的诊疗体会。

病例资料：当“年轻”遇上“多支重症”

基本信息

患者：男性，44岁。

主诉：突发胸闷2小时。

既往史：高血压病史1年，血压最高达3级（极高危组）；否认糖尿病、血脂异常、脑血管病及慢性肾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及药物/食物过敏史。

个人史与家族史：无吸烟、饮酒史。父母体健，无早发心血管疾病家族史。

入院查体及辅助检查

查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 152/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。Killip分级：I级。

辅助检查：

心电图：
急诊首次（09:25）：窦性心律，Ⅲ、aVF导联异常Q波；

病房复查（10:31）：急性下壁ST段抬高型心肌梗死演变。

冠脉造影结果：
左主干（LM）：未见明显狭窄；
左前降支（LAD）：近中段长段弥漫性重度狭窄；
左回旋支（LCX）：近段轻度狭窄，中远段细小伴长段重度狭窄；
右冠状动脉（RCA）：近段完全急性闭塞（罪犯血管）。

入院后实验室检查

表1 入院后实验室检查结果

入院诊断

1.冠心病 STEMI Killip Ⅰ级；2.高血压病3级极高危组

治疗经过：从血运重建到药物干预

血运重建（急诊 + 分期PCI）

急诊处理：送入血栓抽吸导管至RCA近段抽吸血栓，球囊预扩后于RCA近中段置入药物洗脱支架（DES）1枚，复查造影见残余狭窄消失，血流达心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级。

分期干预：1个月后择期行非罪犯病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，于LAD及LCX各置入DES 1枚，实现冠脉血运完全重建。

术后标准药物治疗

抗血小板：阿司匹林肠溶片 100mg qd + 替格瑞洛片 90mg bid
基线调脂：瑞舒伐他汀钙片 10mg qn
心室重构/降压：沙库巴曲缬沙坦钠片 50mg bid
心率控制：琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd
其他辅助：曲美他嗪、泮托拉唑、金水宝片

随访评估与降脂方案调整

术后12个月评估：他汀单药疗效不足

患者规律服用他汀1年后复查血脂，结果提示LDL-C仍处于较高水平，未达到超高危ASCVD目标值（＜1.4mmol/L）：
LDL-C：2.04mmol/L（未达标）
脂蛋白(a)[Lp(a)]：146.3nmol/L（升高）
TC：3.37mmol/L
TG：1.75mmol/L
ApoB：0.76g/L

调整策略：加用新型PCSK9单克隆抗体——伊努西单抗注射液（150mg，皮下注射，q2w）联合降脂。

联合治疗1个月后血脂指标变化

加用伊努西单抗1个月后复查，多项血脂指标出现改善（见表2）。

表2 联合治疗1个月后血脂指标复查结果

小结

本病例提示，对于他汀单药治疗不达标的超高危ASCVD患者，早期联合伊努西单抗可快速实现血脂达标。加用伊努西单抗1个月后，LDL-C从2.04 mmol/L降至0.45mmol/L（降幅77.9%），Lp(a)从146.3nmol/L降至63.6nmol/L（降幅56.5%），双重目标同步达成，且安全性和依从性良好。中青年多支病变STEMI患者远期风险累积快，降脂治疗应追求尽早、持续达标，他汀疗效不足时应及时启动PCSK9抑制剂联合方案，同时做好4~6周安全监测及后续规律随访。Lp(a)升高在该类患者中的致病作用不容忽视，伊努西单抗的双靶点效应为残余风险管理提供了有效工具。本病例为同类超高危患者的联合降脂策略提供了可操作的实践参考。

专家点评

本病例为青年STEMI合并冠脉多支重度病变，且合并多项危险因素，符合《中国血脂管理指南（2023年）》超高危人群标准，兼具发病年轻化、冠脉病变广泛、远期MACE复发风险极高的临床特征。其完整的诊疗、降脂优化及安全管理流程，为该类超高危人群的个体化降脂治疗、残余风险管控及用药安全管理提供了可参考的真实临床依据，具有重要的临床推广与借鉴价值。

对于此类患者，PCI仅解决血管机械性狭窄，无法逆转全身粥样硬化病变，非罪犯血管不稳定斑块仍存在进展和破裂风险，而严格达标降脂是稳定斑块、降低MACE的核心措施。因此，精准识别超高危人群、严格落实双重血脂目标，是改善此类患者长期预后的关键前提。

当前心血管疾病呈明显年轻化趋势，中青年STEMI患者普遍存在危险因素隐匿、冠脉病变进展快、远期MACE复发风险高的特点。本例患者无烟酒嗜好、无早发心血管病家族史，却突发急性STEMI并合并三支冠脉重度病变，冠脉呈现弥漫重度粥样硬化改变。该病例提示我们，即便缺乏吸烟等传统危险因素，临床也应当重视Lp(a)这一遗传危险因素的筛查，中青年急性冠脉综合征患者只要合并多支血管病变，均应纳入超高危ASCVD范畴并实施强化降脂管理。受他汀“6%效应”限制，单纯增加他汀剂量带来的降脂获益有限，部分超高危人群难以借此实现双重达标，这也是临床部分患者他汀单药治疗面临的现实局限。因此，对于中青年患者，应尽早将Lp(a)纳入常规血脂筛查项目，若发现显著升高，即便LDL-C未达极高值，也应视为高危预警信号，积极启动强化联合降脂策略。

即便他汀治疗后LDL-C接近指南靶值，超高危ASCVD患者仍存在显著心血管残余风险，主要分为LDL-C相关残余风险与非LDL-C相关残余风险，前者多源于降脂幅度不足，后者则以Lp(a)升高、ApoB升高、TG异常等为主要表现。其中Lp(a)为遗传决定的独立动脉粥样硬化危险因素，不受饮食、运动等生活方式干预，可通过损伤血管内皮、促进斑块增殖、扩大斑块坏死核心，增加斑块不稳定性与破裂风险，在中青年多支冠脉病变人群中致病作用尤为突出。该类隐匿性血脂异常是中青年患者突发重症冠脉事件的核心诱因之一，极易被常规检查忽略。临床中多数中青年重症心梗患者无传统心血管危险因素，仅存在Lp(a)显著升高，却可诱发广泛冠脉粥样硬化，但临床常忽视Lp(a)常规筛查与管控，导致患者长期暴露于残余风险中，影响远期预后。

本病例的诊疗过程提示，对于超高危ASCVD患者，在常规他汀治疗基础上联合 PCSK9 抑制剂，可能有助于补充单一降脂路径的疗效不足，实现更全面的血脂管理目标。Lp(a)升高已被证实为独立的心血管残余风险因素，这在部分中青年患者中尤为值得关注。本例患者接受规范中等强度瑞舒伐他汀治疗1年后血脂未能达标，尚未实现指南要求LDL‑C＜1.4mmol/L且降幅＞50%的双重目标；加用伊努西单抗后，仅1个月LDL‑C即降至 0.45mmol/L，降幅达77.9%，达到（且低于）指南靶值，同时Lp(a)显著下降56.5%。本例充分显示伊努西单抗在降低LDL-C之外，对Lp(a)同样具备明确的下调效应。此外，患者ApoB、TC等致动脉粥样硬化指标均出现明显下降，提示伊努西单抗联合方案可实现多维度血脂管控，相较于单纯他汀治疗，能够更全面地覆盖超高危ASCVD患者的血脂异常问题，为高危患者血脂达标提供了一种联合治疗选择。针对这类合并Lp(a)升高的超高危人群，尽早启动他汀联合PCSK9抑制剂的强化降脂，可多重抑制致动脉粥样硬化脂蛋白，有助于斑块稳定，降低远期心血管事件风险。

中国指南推荐中等强度他汀作为起始治疗，符合中国人群用药原则，区别于欧美指南的高剂量推荐。然而，对于急性冠脉综合征（ACS）合并多支病变患者，若基线LDL-C水平较高，单用中等强度他汀往往难以达到50%以上的降幅，此时应尽早考虑联合非他汀类药物。本例患者入院LDL-C基线较高，接受中等强度瑞舒伐他汀治疗1年仍未达标，提示方案调整不及时，存在治疗惰性或依从性问题；发病1年后才启动联合，实际丧失了急性期早期强化的机会，并非理想的“早期联合”模式。ACS患者1年内复发风险极高，若预估中等强度他汀无法使LDL-C达标，应在住院期间即启动他汀联合PCSK9抑制剂，以尽早实现双重目标，降低年内MACE风险。联合方案不仅能避免进一步增加他汀剂量带来的肌肉、肝功能等不耐受风险，同时临床也不应因顾虑PCSK9抑制剂的局部注射反应而推迟治疗，应将血脂尽早、持续达标作为首要目标，以使超高危患者获得最大心血管获益。

对于超高危ASCVD人群，降脂治疗不是短期达标即可，而是长期的慢病管理。完成PCI手术不代表治疗终点，后续的随访体系搭建十分关键。指南建议超高危ASCVD患者在启动或者调整降脂药物后4-6周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，评估血脂达标情况以及药物安全性；血脂稳定达标之后，可每 3‑6个月进行随访复查。同时随访过程中还应兼顾血压、心率控制，评估抗血小板药物依从性，兼顾生活方式干预。中青年患者预期寿命长，斑块长期暴露于高水平致动脉粥样硬化血脂环境下，远期事件风险会持续累积，短期血脂达标之后一旦停药，血脂会再度反弹，需要向患者充分宣教长期维持强化降脂的必要性，避免患者主观自行停药。

从远期诊疗策略来看，本例患者的管理模式凸显了超高危ASCVD患者“全程、动态、个体化”的随访核心要义。中青年多支病变STEMI患者生命周期长，长期血脂达标是降低远期MACE风险的关键。血脂的长期控制可延缓斑块进展，甚至促进斑块逆转，进一步降低主要心血管事件发生风险。临床不再局限于单一他汀维持治疗的传统模式，根据随访结果动态优化降脂方案，及时启动联合降脂，同时兼顾疗效与安全性，为患者长期心血管获益奠定了坚实基础。需要强调的是，Lp(a)升高是独立的心血管危险因素本例中伊努西单抗可显著降低Lp(a)，进一步印证了PCSK9抑制剂在管控多维度残余风险、实现多维度血脂管理中的应用价值。可为同类超高危中青年患者的降脂方案优化与远期心血管风险防控提供可靠的临床参考依据。

病例提供专家简介

专家简介

李宾教授

心血管内科主任兼内科主任，硕士，副主任医师，副教授。
湖北省医学会心血管病学分会第九届委员会委员，湖北省急性心血管疾病医疗救治中心第二届专家委员会常务委员，湖北省急性心血管疾病医疗救治中心第二届数据委员会副主任委员
湖北省微循环学会心血管专业委员会第二届委员
湖北省心脏结构介入中心第一届数据委员会副主任委员
湖北省医学生物免疫学会心血管免疫专业委员会委员
武汉医师协会心血管内科学会分会常务委员
咸宁市房颤中心、心律失常防治中心主任委员
咸宁市医学会心血管内科学分会副主任委员
咸宁市心血管内科医疗质量控制中心主任
咸宁市心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任
咸宁市暴发性心肌炎质量控制中心名誉主任

专家简介

吴燚教授

咸宁市中心医院

湖北省急性心肌梗死临床医学研究中心副主任
咸宁市医学会心血管内科学分会委员
咸宁市医学会内科学会副秘书主持及参与湖北省省级、市级项目等在研课题3项参与全国RCT研究十余项
近3年以第一作者/其他作者身份发表SCI论文5篇、单篇IF＞5.0分

点评专家简介

专家简介

陈桢玥教授

国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长
中华心血管病学会血脂异常学组委员
中国医师协会心血管病学会动脉粥样硬化学组委员
中国中西医结合学会心血管疾病专委会常务委员
中国胆固醇教育计划专家指导委员会常务委员
上海心血管病学会血脂&动脉粥样硬化学组副组长
上海市药物治疗专业委员会委员
上海市预防医学会理事
上海预防医学会专业委员会慢病专委会委员
亚洲心脏学会心血管预防委员会委员
亚洲脂质学会指导委员会委员
欧洲FH国际工作组专家指导委员会专家委员
东方心脏病学会议血脂&动脉粥样硬化论坛坛主
长城心脏病学大会糖尿病论坛主席
钱江心血管病会议血脂论坛主席
长期从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢的临床和科研工作。曾在美国Mayo Clinic学习3年。先后入选上海市浦江人才、上海市优秀青年医学人才等多项人才计划，主持国家自然科学基金、省部级课题10余项，在Circulation Research、Cardiovascular Research等杂志上发表论文60余篇。