近日，在分子实验室主办的2026年度保险科技创新大赛中，企业团险数字化服务平台保险极客凭借“团险理赔数字化项目”荣获“九天揽月奖”。该项目以AI技术重构团险从报价到续保的全链路作业流程，通过数据治理与智能规则体系，推动报价、承保、保全、理赔及续保等业务环节协同运行，以结构化理赔数据支持保障方案设计、风险管理和企业福利决策。

分子实验室保险科技创新大赛是保险科技领域颇具影响力的行业赛事。本年度大赛设立AI与数字化、新兴产业与产业升级等十大赛道，参赛方覆盖保险公司、保险中介、保险科技公司及医疗健康服务企业，决赛评审委员会由院校专家及保险、科技、医疗养老行业专家组成，评委超过80人。

存量业务时代，理赔成为团险数智化的重要入口

随着团险市场从增量扩张逐步转向存量业务深耕，传统作业模式面临新的效率与成本挑战。

在传统团险作业中，询价、承保、保全、理赔和审核等环节长期依赖电话、邮件、线下材料和手工录入，不仅容易产生信息断点，也存在效率低、误差多、操作成本高、无数据沉淀等痛点。

保险极客提出，团险全链路数智化的核心抓手是理赔：只有理赔做得足够精细，才能通过结构化的理赔数据反哺保障方案设计，让团险方案从“千篇一律”走向“千企千面”。为此，保险极客搭建了由数据源、数据湖、处理流程、应用输出构成的四层数据架构，汇聚保单、核保理赔记录、赔付数据等全量经营数据，仅数据清洗与标签标注工作即历时近一年，为AI的精准匹配奠定了基础。

“专家系统＋大模型”协同应对医学核赔复杂场景

团险医学核赔素来是行业公认的“硬骨头”：除外责任条款多、医学术语杂、单据类型广、风险点隐蔽。保险极客采用“专家系统＋大模型”双轮驱动的技术路线。专家规则系统覆盖先天性疾病、遗传性疾病、职业病、既往症等十余类常见除责场景，通过“细项归一 → 模型校准 → 核赔算法 → 风险标签”的自动化链路，解决医院别名匹配、中药饮片别名统一等行业基础难题，目前可自动处理90%以上的团险医学核赔规则；大模型则承担思维链推理任务，应用于医疗费用核算、理赔变化测算、保障条款解析等场景。

在应用层，AI Agent已实现保单智能结构化与单据智能识别：前者可自动解读团险产品条款，支持200余种“所见即所得”的特约配置并自动校验合规性；后者通过CV+NLP自动识别单据关键信息，可审查20余种用药不合理场景，并识别背景纹理错位、文字边缘模糊等伪造单据特征。

从理赔效率提升走向业务价值重构

数字化理赔的价值，不仅在于提升处理效率，更在于改善员工体验、加强风险识别，并为企业保障决策提供数据支持。员工可以通过线上方式提交理赔材料，由系统辅助完成单据分类、信息识别和初步审核，减少材料整理及流程沟通的复杂度，让理赔服务更加便捷、透明。

与此同时，经过治理和结构化处理的理赔数据，还可以用于企业保障方案分析、续期风险评估和福利运营，帮助企业识别异常就医情况及潜在健康风险，并据此持续优化员工保障方案。

对保险极客而言，AI理赔并非简单地以机器替代人工，而是通过数据结构化、规则精细化和风险管理前置，让理赔从业务末端的处理环节，逐步转变为支持企业风险管理、福利决策与员工服务的数据资产。

持续探索AI与团险业务的深度融合

此次获得“九天揽月奖”，是对保险极客团险理赔数字化实践的认可，也为人工智能在复杂保险服务场景的落地提供了行业参考。

未来，保险极客将继续完善数据治理、智能审核、风险管理和业务决策能力，推动人工智能与团险业务进一步融合，为企业客户和员工用户提供更高效、透明且有温度的保障服务。

关于保险极客

保险极客成立于2014年，是聚焦体验与成本的数字化员工商业保险服务商，致力于通过技术创新提升员工商业保险的业务效率和用户体验，挖掘数据价值并支持智能决策，帮助企业持续优化商保福利管理与员工保障服务。十二年来，保险极客已服务2万家企业客户，覆盖大数据与人工智能、生物制药、金融科技、高端制造、消费连锁、互联网、教育培训等数十个先进行业。