*仅供医学专业人士阅读参考
为推动更新版指南落地实操，多学科专家聚焦CLDN18.2/HER2精准分层、围术期转化、晚期序贯治疗，针对性解决现实痛点。
当前，胃癌治疗领域正朝着精准化、个体化方向加速迈进，HER2阳性胃癌、CLDN18.2相关胃癌的诊疗探索及围手术期治疗优化已成为临床关注的核心焦点。其中，DESTINY-Gastric04（DG04）、HERIZON‑GEA‑01等相关研究的推进为HER2阳性晚期胃癌治疗带来了新的突破与希望[1-3]。如何基于该研究成果进一步明确适用人群、优化治疗方案，最大化患者生存获益，成为临床亟待深入探讨的关键议题。CLDN18.2作为胃癌领域极具潜力的靶点，其相关药物的临床实践数据持续积累，未来应用场景与联合治疗模式值得深度研判；而围手术期治疗的规范化实施与策略创新，直接关系到胃癌患者的手术疗效、复发风险及长期生存，是提升整体诊疗水平的重要环节。
为系统梳理领域进展、解读指南更新、破解临床实操痛点，医学界肿瘤频道特邀中国医学科学院肿瘤医院深圳医院王颖教授，康文焱教授、黄鑫教授、孙鹏教授、黄小准教授，立足MDT 实战视角，围绕胃癌诊断分层、围术期管理、晚期全程治疗及转化手术展开深度剖析，搭建前沿证据、指南规范与临床实践的桥梁，为临床诊疗提供科学、落地的决策参考。
面对“假进展”迷局：影像如何为有效治疗按下“暂停误判键”
1、在2026年CSCO胃癌指南中，影像部分对疾病进展评估进行了更新：其中有一项是对抗CLDN18.2治疗后的假性进展中胃壁增厚、腹水形成进行专属注释，从影像维度，核心的鉴别征象是什么？以及如何建立早期识别体系，避免中断有效治疗？
康文焱教授
随着免疫治疗在胃癌中的广泛应用，约不到10%的患者可能出现假性进展[4]，2026年CSCO胃癌指南对此进行了相应更新。从影像学角度看，假性进展具有一定的特征性：胃壁增厚多表现为一过性、对称性或弥漫性增厚，常伴黏膜下水肿，病灶边缘相对模糊、黏膜皱襞相对完整，后续复查中可逐渐消退或趋于稳定；而腹水方面，如果仅表现为少量单纯性腹水而无腹膜增厚、结节增生或网膜饼状改变等征象，更倾向于假性进展。近年来人工智能在假性进展鉴别中展现出一定潜力，但目前仍主要局限于科研和实验室阶段，距离临床常规落地尚有距离。因此，假性进展的鉴别诊断需始终坚持“影像-临床一致性”原则，通过动态影像随访，结合临床症状变化及肿瘤标志物趋势进行综合判断，并充分发挥多学科协作优势，从而避免有效治疗被过早终止，确保患者获得持续的生存获益。
2、围手术期新增了联合免疫的探索，传统RECIST是否存在局限，影像科更推荐什么标准评估肿瘤退缩，指导手术时机？对于iRECIST的应用和传统RECIST相比有何不同体会？
康文焱教授
RECIST 1.1在评估新辅助治疗疗效方面的局限性主要体现在原发灶被视为不可测量病灶（如空腔脏器），以及无法识别免疫治疗相关的假性进展和延迟反应，易导致疗效误判。因此，临床需建立多层次综合评估体系。形态学层面结合改良RECIST与iRECIST 标准，引入“未确认进展（iUPD）”概念，若首次复查发现病灶增大或新发微小病灶，不直接判定进展，需间隔4~8周二次复查验证，同时借助PET-CT监测肿瘤代谢活性，能够早于解剖形态反映药物治疗效果；判断手术时机不建议单一依靠影像报告，需要整合动态影像退缩趋势、肿瘤标志物变化、患者体力状态以及术后病理退缩分级，经多学科团队统一评估后确定手术窗口。
精细报告·时空异质性·术后干扰，CLDN18.2病理检测的三大核心议题
1、在2026 CSCO胃癌指南中，将CLDN18.2检测升级到I级推荐，且建议有条件对CLDN18.2染色强度（1+/2+/3+）与阳性比例分别进行详细报告。您在实际工作中是如何报告的？在细分判读时需要注意哪些判读难点？检测中关键环节有哪些？
黄鑫教授
科室统一出具含CLDN18.2染色强度、阳性肿瘤细胞占比的完整报告，仅细胞膜特异性着色判定为阳性。判读难点集中在1+与2+界限模糊，观察者差异大，同时胃癌瘤内异质性显著，印戒细胞癌、弥漫型胃癌背景染色易干扰结果，腹膜、肝转移灶靶点表达存在差异。全流程质控需严格把控标本固定时限、多点活检取材、标准化验证抗体、切片厚度规范，配套双人复阅、常态化培训及室内外室间质评，减少检测误差。
2、对于晚期多发转移的患者，HER2以及CLDN18.2等靶标的时空异质性的情况如何？实践中在取材及报告时有哪些特殊顾虑？
黄鑫教授
新辅助治疗后的手术标本会干扰HER2、PD-L1、CLDN18.2标志物判读：其一，肿瘤退缩纤维化、炎症浸润使残存肿瘤呈微小散在灶，漏检风险显著升高；其二，药物可下调靶点表达，数据显示化疗后CLDN18.2免疫组化H评分中位数自285.0降至187.5[5]；其三，弥漫型胃癌残留病灶与原发灶靶点表达差异显著。目前尚无标准化校正手段，临床通过分层管控减少偏差：以治疗前基线活检作为主要诊疗依据；术后对残留区域多点取材，完整记录退缩分级、取材位置及残余肿瘤占比；若术前术后标志物结果不符，不可单凭术后标本调整方案，需结合影像、临床症状经多学科综合研判。
3、围手术期新辅助治疗后，肿瘤可能出现退缩，纤维化，炎症浸润，这类标本是否会干扰对HER2,PD-L1,CLDN18.2判读，比如会影响Biomarker表达？是否有标准化矫正办法？对于这类患者如果后续有复发/进展，其在临床的参考价值是否会受显著影响？是否需要考虑进行再活检？
黄鑫教授
晚期胃癌时空异质性会大幅干扰HER2、CLDN18.2检测结果，是精准检测的核心难题。HER2异质性表现突出：瘤内不同区域表达差异检出率33.3%~70.6%，原发灶与转移灶表达不一致率1%~14%，但在筛选后仅保留HER2免疫组化2+/3+或是基因扩增阳性的高危人群时，原发灶与淋巴结转移灶标志物不符比例可38.9%～62.9%[6]；CLDN18.2同样存在明显异质性，转移性胃癌靶点阳性率47.0%，腹膜转移灶阳性率最高 (44.3%)、肝转移灶最低 (17.9%)，25.2%的患者原发灶‑转移灶检测结果不符 [7]。临床标准化应对策略如下：优先多点足量取材，条件允许同步检测原发灶与转移灶；建立动态检测思维，疾病进展、新发转移、换药前开展再活检；严格遵循指南统一判读标准；针对临界区间的标本，安排多名病理医师共同复核。晚期胃癌分子检测不能仅用“阳性/阴性”二元判断，所有治疗方案必须结合肿瘤时空异质性特点，依靠规范取材、完整病理分层报告，为患者匹配个体化靶向方案。
从“精准识别”到“全程布局”：胃癌靶点管理迈向动态化与前置化
1、对于双抗（单抗）与ADC，在目前的时代背景下，您后续考虑如何对HER2阳性/高表达胃癌进行全程管理布局？
王颖教授
如今HER2阳性胃癌已经进入单抗、双抗、ADC多机制药物序贯的全程治疗阶段，结合2026版CSCO指南更新[3]，可按一线、二线、后线分层规划用药。一线层面，曲妥珠单抗联合方案仍是基础方案；针对HER2高表达且PD-L1 CPS≥1分的患者，可选用泽尼达妥单抗联合PD-1抑制剂+化疗，该方案为1A类证据、Ⅱ级推荐，循证依据来自于 HERIZON-GEA-01研究[2]。二线领域迎来关键格局革新：基于DESTINY-Gastric04研究[1]具有里程碑意义的突破性结果，德曲妥珠单抗（T-DXd）单药被2026版CSCO胃癌指南定为HER2高表达胃癌二线唯一1A类证据、Ⅰ级推荐治疗方案[3]。相较于传统雷莫西尤单抗联合紫杉醇方案，T-DXd可将患者中位OS提升至14.7个月，死亡风险降低30%。全程管理的核心是依托指南HER2四分层体系，分为高表达、中表达、低表达、无表达四类；疾病进展后建议复测HER表达，动态调整后续靶向、免疫、化疗序贯方案。
2、您目前晚期胃癌患者中CLDN18.2检测现状？（一线/二线检查及再活检覆盖情况，病灶间的检测结果一致性等），基于目前临床实践中对于转化治疗及新辅助降期的考虑，是否会在术前患者的初次活检中就进行HER2及CLDN18.2等靶点的充分检测？
王颖教授
CLDN18.2检测在2025年已升级为Ⅰ级推荐，2026版指南进一步明确，所有拟开展CLDN18.2靶向治疗的胃腺癌必须完善该项检测，它与HER2、PD-L1、MMR共同构成晚期胃癌初诊四大必检标志物。目前暂无大型Ⅲ期前瞻性研究证实一线进展后持续抗CLDN18.2的获益，但CLDN18.2属于粘附分子而非驱动基因，靶点表达相对稳定；若进展后再活检仍提示阳性，可更换不同机制药物续贯使用。各类药物靶点阈值差异明显：单克隆抗体佐妥昔单抗要求≥75%肿瘤细胞呈2+/3+膜染色；CT041 CAR-T要求≥40% 肿瘤细胞且膜染色≥2+；ADC药物如AZD0901的临床研究将CLDN18.2阳性定义为IHC≥1+且至少25%的肿瘤细胞出现膜染色[8]，值得注意的是，该标准也是目前已开展的 CLDN18.2靶向治疗临床研究中最低的入组阈值。临床分层选择：患者ECOG 0~1、体能良好，可选用ADC或CAR-T；PS≥2人群不推荐继续使用CLDN18.2单抗，优先支持治疗或低毒性靶向临床试验；理想状态下疾病进展需再次活检，明确最新靶点状态指导用药。
3、一线进展后，是否考虑持续抗CLDN18.2治疗？目前在研的CLDN18.2药物具有不同的作用机制和cut off值，二线治疗临床选择的策略？
王颖教授
当前胃癌治疗已经从单纯化疗转向靶向、免疫联合模式，2026指南要求所有局部进展期胃癌，术前初次活检同步完成HER2、CLDN18.2、PD-L1、MMR四项标志物检测。对于CLDN18.2阳性或HER2高表达患者，术前新辅助靶向联合化疗能提升肿瘤退缩率、pCR率，有效缩小肿瘤实现降期，显著提高R0切除率，部分初始不可切除患者可获得根治手术机会。如果等到术后、复发后再做分子检测，会错失新辅助靶向降期的最佳窗口期；初诊同步全套标志物检测，能够搭建从新辅助、手术、术后辅助到晚期复发的完整分子依据，实现患者全周期个体化精准治疗。
治疗前移与精准转化：重塑胃癌围术期与全程治疗格局
1、2026 CSCO指南新增了免疫以及靶向HER2在围手术期的推荐，国内外的指南对于适合人群不一，您认为适合人群有哪些？目前实践中使用的方案和时长？
孙鹏教授
筛选围术期免疫、靶向适宜人群的核心逻辑，是判断患者经系统治疗能否提升R0切除率、降低术后复发风险，同时避免过度治疗。结合2026版CSCO指南，适用人群包括三类：①ⅡB～ⅣA期高危局部进展胃癌，伴浆膜侵犯、多发淋巴结转移、边界模糊，单纯手术复发风险高；②HER2高表达局部进展患者（IHC 3+或FISH扩增阳性），胃食管结合部、高淋巴结负荷人群降期获益突出；③MSI-H/dMMR、PD-L1高表达等免疫优势人群；初始不可R0切除、需术前降期患者亦可接受新辅助。Ⅰ期胃癌、体能差、基础病重或存在靶免禁忌者不推荐围术期强化治疗。标准流程为新辅助2～4周期+手术+辅助治疗，全程系统治疗控制在6个月，可选FLOT、SOX、CapeOx化疗，依据分子分型与患者耐受个体化制定方案。
2、指南IVA期胃癌新增了多学科讨论后分层策略，经系统治疗后部分可实现转化切除，您在临床实践中筛选可转化手术人群的核心标准有哪些？
孙鹏教授
2026版CSCO指南对ⅣA期推行MDT分层转化模式，筛选核心是患者经系统治疗后有机会完成R0完整切除，五大筛选标准：①转移负荷局限：寡肝、局限腹膜、孤立远处淋巴结可行；弥漫粟粒腹膜、多器官广泛转移、大量难治腹水不推荐积极转化；②2~4 周期一线治疗后原发+转移灶达PR、肿瘤标志物持续下降、无新病灶；③可完整切除：原发标准D2根治，所有转移灶可联合脏器切除、无肉眼残留；④ECOG 0~1，心肺肝肾、营养状态耐受大型手术；⑤全部病例必须MDT统一评估，内科定术后维持、影像评估病灶范围、外科评估手术边界。
腹膜转移分层判断：低PCI、局限腹膜种植、无大量腹水可转化；广泛小肠系膜粟粒、持续恶性腹水仅姑息减瘤，不以根治为目标。
3. 对于肝转移患者，目前您在临床实践中是否探索或实践同期切除？
黄小准教授
肝转移同期手术严格限制，仅系统治疗稳定、肝孤立病灶＜5cm、无肝门大血管侵犯、原发可D2根治、患者耐受联合创伤才可同期切除；多发肝转移推荐分期手术，后续可搭配射频、微波消融局部处理，整体目标达到无瘤状态。术前建议普美显增强MRI精准评估肝脏转移灶大小、数量、血管毗邻关系。
4、其他目前临床上新辅助/辅助未满足的需求？转化治疗未满足的需求？
黄小准教授
从肝胆外科视角，胃癌肝转移完整管理建议：术前精准评估肝转移灶数目、大小、血管侵犯情况，判断可切除边界；肝脏病灶处理不能仅依靠手术，可联合射频、微波消融、放疗多种局部手段，以实现无瘤状态；手术完成后结合原发灶、转移灶病理退缩分级、残余肿瘤特征，制定个体化辅助方案与长期复发监测计划。
现阶段围术期、转化治疗存在大量未满足临床需求：缺少统一生物标志物体系精准筛选靶免获益人群；新辅助周期、术后辅助时长、免疫化疗搭配强度无行业统一标准；转化治疗无标准化入组筛选规则，现有方案多为经验组合，缺少中国人群高级别Ⅲ期循证证据；转化后最佳手术时机难以预判，免疫带来的假性进展进一步加大评估难度。
当前胃癌围术期与转化治疗已进入靶免联合时代，晚期高效方案不断前移，但仍存在人群筛选不准、方案不统一、循证证据不足等诸多短板。未来研究可聚焦四大核心方向：一是依托分子分型与生物标志物，精准筛选新辅助及转化治疗获益人群，规避无效治疗；二是基于中国人群数据，统一围术期联合方案、治疗周期与手术时机标准，建立本土化规范化治疗体系；三是构建结合肿瘤负荷与靶点特征的多维度评估模型，精准甄别具备转化潜力的不可切除患者；四是依托MDT全程动态评估，结合影像变化与脏器功能状态个体化把握最佳手术窗口，进一步提升转化切除率与远期预后。
从精准检测到全程决策：多学科协同构建CLDN18.2规范化诊疗闭环
结合2026版CSCO胃癌诊疗指南，影像、病理、内科、外科四科如何协同完成CLDN18.2精准分层，制定规范化全程诊疗策略？
王颖教授
2026版指南已将CLDN18.2检测列为Ⅰ级推荐[3]，内科需在患者初诊时同步完善CLDN18.2、HER2、PD-L1、MMR/MSI四项分子标志物检测；结合患者CLDN18.2表达水平、肿瘤分期、既往治疗史统筹排布化疗、免疫、靶向、ADC药物，完成一线至后线科学序贯；全程动态监测肿瘤生物学与靶点变化，患者出现进展、耐药、复发时，推动再活检并开展MDT讨论，及时调整治疗方案。
孙鹏教授
依据2026版CSCO胃癌指南，CLDN18.2精准分层诊疗需依托影像、病理、内科、外科多学科协同，形成规范化诊疗闭环。其一，影像与外科协同术前评估。精准判定肿瘤分期与可切除性，对新辅助、转化治疗患者常规开展术前CLDN18.2检测，筛选获益人群。其二，外科联合病理科严控检测质量。规范多点取材与标本送检，规避肿瘤异质性造成的假阴性，确保CLDN18.2检测结果准确可靠。其三，内外科协同制定分层方案。根据CLDN18.2表达水平，个体化制定新辅助疗程、手术时机及切除范围，优化不同靶点状态患者的综合治疗策略。其四，外科牵头MDT全程管理。依托术后动态随访与病理复测，评估疗效、预警复发，结合分子特征优化治疗方案，实现全程精准规范化诊疗。
黄小准教授
CLDN18.2阳性患者优先通过系统治疗实现肿瘤降期；合并肝转移患者术前采用普美显增强MRI精准评估转移灶，明确初始可切除状态，系统治疗后多时间点影像对比判断退缩程度；依托MDT统一判定手术可行性与最佳手术窗口；手术仅为局部治疗手段，术后结合术前靶点基线、原发/转移灶病理退缩、残余肿瘤特征制定个体化辅助与长期随访监测方案。
康文焱教授
初诊阶段完成精准TNM分期，重点评估胃浸润深度、淋巴结、腹膜转移风险；隐匿腹膜转移联合增强CT、MRI、PET-CT筛查，肝转移常规使用普美显增强MRI；患者接受CLDN18.2靶向治疗后，采用iRECIST标准动态随访，精准区分炎性假性进展与真性肿瘤进展；全程参与MDT，提供客观影像数据支撑个体化诊疗决策。
黄鑫教授
严格依据指南开展CLDN18.2标准化检测，报告单独标注染色强度（1+/2+/3+）与阳性肿瘤细胞占比；规范标本固定、合格抗体选型、统一染色与判读标准；针对胃癌瘤内异质性执行多点多区域取材，减少检测误差；复发进展、结果存疑病例建议再活检复核；依托MDT整合多学科信息，将分层病理报告作为临床靶向治疗核心依据。
总结
王颖教授
纵观本次圆桌研讨，围绕HER2、CLDN18.2两大核心靶点、围术期干预与转化治疗展开多维度深度探讨。HER2阳性胃癌领域已迎来ADC等创新疗法的持续突破，依据患者个体特征完成精准分层、科学规划治疗序贯，延长患者生存已是临床核心发展方向。针对CLDN18.2相关诊疗，从标准化靶点检测、肿瘤异质性评估到各类治疗方案的筛选优化，均需影像、病理、内外科多学科共同参与，实现靶点价值向临床生存获益转化。与此同时，围术期干预与转化治疗策略持续迭代，重塑局部进展期、晚期胃癌诊疗路径，为更多患者创造根治性手术机会。整场研讨充分印证，多学科协同是打通指南规范与临床实操的关键桥梁。未来随着高质量循证证据持续积累、新型靶向与免疫疗法不断落地，以患者为核心的精细化分层诊疗体系将持续完善，推动胃癌全程管理走向更规范、个体化的新阶段。
专家简介
王 颖 教授
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
内一病区负责人 博士 副教授 副主任医师
硕士研究生导师 深圳市高层次人才 深圳市龙岗区深龙英才 美国Mayo Clinics访问学者
广东省抗癌协会肿瘤内科专委会副主委（第六届）
中国抗癌协会《2026创新肿瘤诊疗技术商保应用指引》执笔专家暨第一届常务委员
中国抗癌协会 《2026版胆道恶性肿瘤诊疗指南》执笔专家
中国抗癌协会《2026 腹膜假粘液瘤临床诊疗技术标准》核心编写专家
中国抗癌协会《2025CACA直肠癌指南》编委
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专委会胃肠肿瘤学组副组长（第一届）
广东省肿瘤康复学会消化肿瘤内科专委会副主任委员（第一届）
广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专业委员会副主委（第二届）
广州抗癌协会第八届理事会理事胃癌专委会副主委（第四届）
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会淋巴上皮癌诊断与治疗中国专家共识专家组成员（2024）
中国医师协会整合医学分会委员（第一届）
中国抗癌协会整合肿瘤学分会委员（第三届）
中国肿瘤防治联盟深圳胃肠肿瘤专委会主委(第一届）
中国抗癌协会“一带一路”整合肿瘤医学培训基地（广东）专家讲师
第二届全国胃癌MDT中青年精英挑战赛CGOG全国总决赛亚军（领队&教练）
专家简介
康文焱 教授
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院放射诊断科
副主任医师、临床组长、消化道亚组组长
广东省医师协会放射科医师分会委员、儿科影像专业组成员
广东省医学会放射分会青年委员会委员
广东省肿瘤康复学会消化肿瘤内科专业委会委员
广东省基层医药学会消化肿瘤防治专业委会委员
深圳市医师协会肝胆胰肿瘤专业委员会常务理事
深圳市医师协会肝胆胰肿瘤专业委员会青委会副主任委员
深圳市医师协会肝胆胰肿瘤专业委员会肝癌转化治疗多学科治疗协作专业组副组长
深圳市医师协会肝胆胰肿瘤专业委员会健康科普学组副组长
深圳市医师协会结直肠肿瘤专业委员会理事
深圳市抗癌学会肝癌专业委员会委员
深圳市抗癌协会结直肠癌专业委员会委员
“C胃出道”-消化道肿瘤中青年MDT大赛全国亚军
“循肠论道”-晚期结直肠癌MDT大赛全国亚军
专家简介
黄 鑫 教授
病理科 主治医师
医学硕士，从事临床肿瘤病理诊断工作9年余，擅长各系统肿瘤病理诊断，亚专科方向细胞病理及消化系统肿瘤。
专家简介
孙 鹏 教授
副主任医师 肿瘤学博士
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院胃肠外科支部书记
以结直肠恶性肿瘤、胃恶性肿瘤为主要诊治范围
中国医师协会结直肠肿瘤专委会营养学组 委员
广东省医师协会结直肠外科医师分会 委员
广东省肿瘤康复学会消化肿瘤专委会 常委
广东省医药学会消化道肿瘤专委会 常委
深圳医师协会结直肠肿瘤专业委员会 秘书
深圳医师协会胃肠肿瘤青年委员会 副主委
深圳医师协会腹膜与腹膜后肿瘤专业委员会 理事
深圳医师协会胃肠外科专业委员会 理事
深圳医师协会医学机器人外科应用专业委员会 理事
深圳市健康管理协会肿瘤专业委员会 委员
深圳市抗癌协会结直肠癌专委会 委员
专家简介
黄小准 教授
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆胰外科 副主任医师
深圳市医师协会肝胆胰肿瘤专业委员会常务委员、秘书长
深圳市医师协会肝胆胰肿瘤专委会肝癌转化多学科协作治疗组组长
中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会第三届委员
广东省基层医药学会肝胆胰微创分会委员
广东省器官医学与技术学会肝癌多学科综合治疗专委会 常委
广东省器官医学与技术学会胰腺数字医学与微创技术专委会 常委
IHPBA会员；A-PHPBA会员；美国APA会员
中国抗癌协会胰腺分会 委员
广东省抗癌协会胰腺分会 青年委员
深圳市抗癌协会肝癌专业委员会 委员
专长：肝胆肿瘤、胰腺肿瘤，胃肠道肿瘤的诊断和以外科为主的综合治疗及相关转化医学研究，在国内外著名杂志发表10余篇消化道肿瘤SCI文章，部分成果于国际大会展览（2019A-PHPBA；2019APA；2022IHPBA；2022ESMO-ASIA；2024ASCO；2024APPLE）。
参考文献
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