案情简介

患者王先生（60岁），因“反复胸痛2天”于11时26分就诊于市医院，经诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征，当日13时40分行药物洗脱冠状动脉支架置入+置入两根血管的支架+单根血管操作+经皮冠状动脉球囊扩张成形术+单根导管的冠状动脉造影术，术后诉咳嗽、痰多不易咳出，并逐渐出现呼吸困难、喘息、恶心等，经处置后送往ICU病房。14时43分左右，患者突发意识丧失，心电监护提示心室颤动予以电除颤胸外心脏按压等抢救，经抢救无效于15时30分宣布临床死亡。

患者家属认为市医院延误治疗，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计60余万元。法院审理医疗损害鉴定意见认为，市医院存在以下过错：

1.门诊接诊环节存在延误与流程缺陷，违反“首诊负责制”及急危重症优先处置原则。患者主诉胸痛， 8时58分挂号，候诊期间“未向医护人员诉胸痛症状”。医方未能证明其履行了主动评估义务，导致一名明确胸痛的高危患者在门诊滞留近3小时而未得到任何紧急评估或优先处理。医方的门诊流程未能有效识别和分流危重患者，导致STEMI救治出现延误。

2.对“急性广泛前壁心肌梗死”的救治存在时间延误，违反诊疗技术规范。11时34分，心电图明确诊断STEMI，13时40分开始进行急诊PCI手术。从确诊到手术开始，间隔长达2小时6分钟。仅从确诊到球囊扩张的时间就已经远超90分钟的国际和国内标准。

患者患有2型糖尿病伴多个并发症（糖尿病足、视网膜病变）、高血压3级（很高危组）及高脂血症多年，本次发病为急性广泛前壁心肌梗死，死亡率极高。术中造影证实为冠心病三支病变，血管条件差，病情危重。疾病本身的严重性质和快速进展趋势，是导致死亡结局的病理生理学基础。病历显示，患者胸痛症状持续“1天余，加重15小时”后方到医院就诊。错过了最早期（尤其是发病后120分钟内）的再灌注黄金时间。患者在心血管内科门诊等候近3小时，未主动向分诊护士或医护人员沟通、强调“剧烈胸痛”这一危重症状，以寻求优先处理。患者选择门诊排队候诊，反映了对疾病紧急性认知不足或就医策略上的偏差，故患者自身因素（高危复杂的基础病、凶险的梗死类型）是死亡后果发生的根本性与基础性原因。综合分析认为，医方过错系次要原因，建议参与度为20%-40%。

一审法院认为，根据鉴定意见，酌情判令市医院承担30%的赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计31万余元。

市医院不服，提起上诉。其认为患者全程使用自助挂号机办理就诊手续，心血管内科在正式接诊之前并不知晓其胸痛。医方作为三级甲等医院，严格按照国家胸痛中心建设标准在全院区域内设置有胸痛急救指引标识、配备专职导诊与分诊人员，建立了完善的胸痛急救绿色通道。在患者未主动表述胸痛、无明显急症体征的情况下，要求医院主观预判危重病情，超出了医疗机构的正常诊疗与注意义务范畴。

医生接诊后，根据患者主诉“反复胸痛2天”进行记载，门诊病历仅是针对患者就诊时主诉、体征、病情进行客观地书面记载，鉴定结论却将该客观记录作为判断医院承担责任的依据，明显不当。鉴定意见认定事实错误，一审法院以鉴代审。患方拒绝尸检，仅凭病历主观推断死因、划分过错参与度，其结论本身就缺乏科学基础，医方对于患者死亡后果并无任何过错。

患方辩称，鉴定机构依法审查了包括门诊病历、心电图、手术记录等在内的客观病历资料，门诊病历明确记载患者主诉

“反复胸痛2天”，鉴定机构结合患者挂心血管内科专家号等就诊事实，认定医方对于前往心血管内科就诊的患者应当进行必要的问诊和评估，符合医疗常规和专业判断。并未规定无尸检报告即绝对无法认定死因，拒绝尸检并不必然导致鉴定程序无法进行。市医院作为三级甲等医院和国家级胸痛中心，对于前往心血管内科就诊的患者理应具备更高的注意义务和急危重症识别能力。

二审法院认为，虽然医方对于案涉鉴定意见表示不予认可，并且申请重新鉴定，但因其未能提供充分的证据证实存在法定重新鉴定情形，故不予准许。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床致死率极高的急危重症，其救治核心本质是与时间赛跑，我国相关医疗规范明确界定了心梗再灌注治疗的黄金时间窗口，医疗机构的快速识别、紧急分流、限时救治义务，是保障患者生命安全的法定核心职责。在司法实践中，心梗类医疗损害责任纠纷始终是医患争议高发领域，争议焦点集中于门诊分诊评估义务、急诊救治时限合规性、医疗过错原因力认定、鉴定证据效力、无尸检情形下死因推定等核心问题。

首诊负责制是十八项医疗质量安全核心制度之一，作为我国医疗质量安全核心制度体系中的基础性制度，其核心要义在于保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性，明确不同阶段的责任主体，并确保医疗行为可追溯。对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员；急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师或科室是否相符的限制。

该制度在法律层面确立了医疗机构对急危重症患者的主动发现、主动评估、主动处置义务，而非以患者是否主动陈述危重症状或是否挂对号别作为启动急救程序的前提条件。

本案患者挂号到心血管内科就诊，门诊病历明确记载患者主诉“反复胸痛2天”，属于胸痛中心重点筛查的高危人群，鉴定机构正是依据这一客观病历记录，认定医方对于前往心血管内科就诊的患者应当进行必要的问诊和评估。医方辩称门诊病历仅是针对患者就诊时主诉、体征、病情进行客观地书面记载，但这份客观记录证明了患者在就诊时已经向医方陈述了胸痛这一核心症状。医方已经知晓患者存在胸痛症状，就应当启动相应的评估和处置流程。

同时，首诊负责制要求的是医疗机构的主动评估义务，而非仅仅是被动记录义务。当患者因“反复胸痛”就诊于心血管内科时，接诊医师应当意识到胸痛是急性心肌梗死等急危重症的典型表现，应当主动进行风险评估和紧急评估。不能因为患者没有主动“强调”胸痛的剧烈程度，就免除医疗机构对高危信号的识别义务。

本案中的市医院作为三级甲等医院和国家级胸痛中心，对于前往心血管内科就诊的患者理应具备更高的注意义务和急危重症识别能力。

此外，医疗损害责任纠纷的过错认定，并非单纯依据医学指南，更需严格遵循国家法律法规、部门规章，医学诊疗规范是法律法规的细化落地，二者共同构成医疗过错的认定依据。

司法实践中，人民法院一般需要委托具有相应资质的鉴定机构，通过医疗损害鉴定认定医方对患者的诊疗行为是否存在过错以及过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系。因此，医疗损害鉴定是医疗纠纷案件的核心证据，是法院认定过错、划分责任的关键依据，其程序合法性、事实认定客观性、结论专业性直接决定案件裁判走向。

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《司法鉴定程序通则》，鉴定机构依据合法封存、真实完整的病历资料，如门诊病历、心电图报告、手术记录、抢救记录、病程记录等作出的鉴定意见，具有法定证据效力。

司法实践中，医疗机构上诉多以“鉴定结论事实错误、依据不足”为由申请重新鉴定，但人民法院对重新鉴定申请采取从严审查、严格限制的裁判标准。除非当事人举证证明存在鉴定机构无资质、鉴定程序严重违法、鉴定依据明显不足、鉴定结论明显错误等法定情形，否则人民法院均会予以采信。

同时，尸检的核心作用是明确病理死因，但并非医疗过错及因果关系认定的唯一依据。对于病情危重、诊疗过程清晰、病情进展轨迹明确的案件，鉴定机构可通过完整的客观病历资料、诊疗行为、病情演变过程、诊疗规范对比，依法推定死因、认定过错与因果关系。本案医方以未尸检主张鉴定结论无效，并无明确法律依据，属于对鉴定规则的认知误区。

来源 | 医法汇

编辑 | VOX