案情回顾：工人坠落致残，保险公司拒绝赔付。
2023年7月30日，在某公司承包的轧钢项目，工人Y先生在二楼（标高6.12米）行走时，不慎从预留洞口坠落。
经诊断，Y先生伤情严重：髌骨骨折、腰椎骨折L1、腰骶横突骨折、鼻骨骨折、跟骨骨折…后被认定为工伤，伤残等级评定为九级。
此前，该公司已为该工程投保了《建筑工程团体人身意外伤害保险》，保单意外伤害保额100万元，意外医疗保额10万元，保险期间自2023年6月10日起。
然而，当Y先生申请理赔时，保险公司却拒绝赔付。
Y先生在网上寻找到专打保险理赔的“卫民益行”法律团队，向保险公司提起诉讼。
争议焦点
保险公司的拒赔理由主要有两点：
1.不足额投保：保险公司称，案涉工程中标价合计超2900万元，但投保时申报的工程造价仅为898万余元，属于“严重不足额投保”，应按比例赔付。
2.免责条款抗辩：保单“特别约定”第八条，主张Y先生从事高处作业未系安全带，属于免责情形。
一审判决
一审法院未采纳保险公司的抗辩，判决其全额赔付医疗费22359.26元及伤残保险金20万元，合计222359.26元。
保险公司不服，上诉至中院。
心系客户办实事
“卫民益行”法律团队迅速进入状态。面对保险公司提交的二审诉资料，我们敏锐地捕捉到了其中的逻辑漏洞：
一、投保审核是保险公司的法定义务。
法院指出，保险公司在订立合同时，有义务对投保标的（工程造价）进行审核。既然在投保时未提出异议并接受保费，就应视为其对投保造价的认可。
二、关键免责条款未生效。
保单“特别约定”中关于“实际造价高于投保造价则按比例赔付”的条款，实质上是免除保险公司责任的条款。根据《保险法司法解释二》，此类条款，保险人必须履行“提示+明确说明”义务。
本案中，保险公司未能举证证明其已就该条款向投保人进行了特别提示和明确解释。因此，该免责条款对投保人不产生法律效力。
此外，二审法院还支持了原审法院对“高处作业”的认定：Y先生主要工作内容为打扫卫生，其坠落并非因“专门或经常”进行高处作业所致，故不适用相关特种作业免责条款。
二审判决
“卫民益行”律师团队专注于疑难复杂的保险理赔、建设工程及医疗事故纠纷案件。我们以“精细化辩护、专业化诉讼”为准则，致力于为每一位委托人争取最大合法权益！
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