投保前查出肺结节,出险肺癌被以未如实告知拒赔,法院却判保险公司赔付——关键在于拒赔理由经不起逐项核查,不是保险公司说免赔就免赔。这起案子把常见的误区讲清楚了。
案情:一份为父投保的医疗险
当事人通过支付宝为父亲投保医疗险。投保前体检已提示肺结节、高血压,投保时健康告知未如实填写,这是后续被拒赔的直接原因,也是保险公司抓住不放的点。
父亲后续确诊右肺恶性肿瘤,保险公司以未如实告知解除合同、拒付理赔金,双方对簿公堂,争议全在那句你没告知上。但没告知这三个字能不能成立,要看后面的逐项核查,并不是保险公司说了就算数。
争议:三个焦点
一是健康告知是否具体问到了肺结节、高血压;二是肺结节与肺癌之间有无法律上的因果关系;三是保证续保期间解除权是否过期。这三点环环相扣,任何一点站不住,保险公司的拒赔依据就松动。
很多当事人看到未告知就觉得自己理亏,其实问没问到、怎么问的,差别很大。保险公司若没具体问,或者解除权已经过期,拒赔就站不住,关键在证据和时间线,不在一句口头认定。
结果:法院判赔
法院审理后判决保险公司向被保险人支付保险金9700.75元,理赔金得以追回。数额不算大,但说明未如实告知不是保险公司的免赔金牌,拒赔理由需经得起法律逐项检验。
该案提醒:收到拒赔通知别急着认栽,先把上面三个焦点逐条核对,任何一条不成立,结果都可能不同。很多案子就是输在当事人自己先放弃了,没让懂行的人看一眼。
提示
类似遭遇别急着放弃。先看健康告知是否具体、有无因果关系、解除权是否过期、合同是否满两年,任何一项成立都可能翻盘,这一步自己也能先做,不算难。
保留好投保截图、体检报告、病历,尽早咨询,别在拒赔通知面前认栽。材料留全、咨询趁早,是这类案子最该记住的两个动作,拖久了反而被动,也容易错过最佳时机。
补充提醒
再补一句:收到拒赔通知,第一反应不是认栽,而是把材料归拢——投保截图、体检报告、病历、拒赔通知书,摆到一起你就能看出不少门道。
材料留全、咨询趁早,是这类案子最该记住的两个动作。
拖久了反而被动,也容易错过举证和沟通的窗口,等专业的人看过再下结论,比自己认栽要划算。
很多人不是输在理由不对,而是输在证据散落,等要用了才补,早的材料往往已经找不到了,先把这一步做了更主动。
案件代理律师:王婷婷律师
本文基于公开裁判文书撰写,仅作保险法律科普,不构成个案法律意见;具体案件请结合保单与事实咨询专业人士。
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