21世纪经济报道记者 闫硕
经过长达一年的意见收集、数据分析、专家论证和多轮征求意见，按病种付费3.0版分组方案正式发布。
3.0版DRG分组包括492个病组核心分组（ADRG）、825个病组细分组（DRGs）；3.0版DIP核心病种库包括5125个病种。原则上，实施按病种付费的地区和医疗机构要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。
DRG/DIP分组方案是医保按病种付费的重要技术基础。经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。
从改革成效看，患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降；同时，2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。
随着改革深入推进和临床技术不断发展，新药品、新耗材、新技术持续应用，疾病诊疗方式和医疗资源消耗也在发生变化。在此基础上，2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确分组方案每两年进行动态调整。而本次3.0版本的更新落地，也将为医保支付改革下一程的深度博弈埋下新的伏笔。
分组迭代升级
2019年，我国启动按病组（DRG）付费国家试点，2020年启动按病种分值（DIP）付费国家试点，2021年启动医保支付方式改革三年行动计划，在试点基础上加快改革扩面提质。
2024年，医保部门发布按病种付费2.0版分组方案。2.0版分组实施以来，医疗机构、医务人员和地方医保部门陆续提出一些完善分组的意见建议。在此基础上，医保部门组织开展了3.0版分组方案的调整工作。
据了解，本次调整，医保部门共收集各方意见约3.5万条，技术指导组对相关意见进行分类梳理，并结合实际数据逐项进行分析研究；与此同时，依托医保信息平台，收集医疗机构历史真实结算数据约10亿份，对不同疾病、不同诊疗方式的病例数量和资源消耗情况进行分析测算。
与按病种付费2.0版相比，3.0版分组方案更加精细化。北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。如康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组，介入治疗等操作新增33个分组。
同时，更加重视“一老一小”特殊群体。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右，无痛分娩也有了3个独立的分组，此举是对“一老一小”重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措。
而且，对创新技术的支持更加明确。3.0版针对机器人辅助手术进行细分，机器人手术本身耗材贵，技术难度高，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
DIP3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组。首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍表示，DIP3.0版病种数量减少接近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。这主要是基于对病种数据的持续观察分析、地方改革经验积累、临床新技术应用带来的治疗操作变化等，以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。
“DIP3.0版在保持按‘主要诊断+主要操作’分组这一基本规则不变的基础上，做了结构性调整。结果来看，分组流程更加清晰，病种颗粒度更加契合临床实际，分组效能更高，对编码行为正向引导作用更好，与DRG分组技术融合发展的导向得到体现，对DIP地方病种库建设的指导意义更强，为DIP支付更加科学、精准实施奠定了基础。”应亚珍总结道。
值得一提的是，国家医保局《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》支持有条件的地区完善分组规则，试点探索DRG和DIP融合发展。
对此，资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道记者表示，我国在推进按病种付费时，最早提出的是DRG，但DRG对医疗机构管理水平、信息化能力要求都比较高，所以更适用于大医院；而DIP由于对这些要求比较低，也更适用于中小医院。DRG/DIP近些年处于同步推进的状态，但两套支付办法，对信息系统等各方面要求显然不太一致，管理难度比较大。所以，未来医保要真正实现更加规范科学的支付，两个支付模式进行有机整合可能也是一个趋势。
“但要想真正实现融合也有一定难度，所以才允许有些地方进行探索，在管理能力强、创新条件好的地方可能会先行先试。从3.0版我们能看到DRG分组数量在扩大，DIP的核心病种在减少。从这个趋势来看，也是在为未来整合做铺垫。从我国支付层面看，我估计可能更倾向于DIP，因为DIP可以说是中国版的DRG，所以有可能把DRG的一些管理理念运用到DIP支付里。”徐毓才说。
如何更好落地？
特例单议是按病种付费的重要配套机制，重点支持医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难复杂重症，由医疗机构自主向医保经办机构申报，经专家审核评议后，符合条件的可给予合理补偿。特例单议有效打消了医疗机构收治危急重症病例、使用创新药耗的顾虑，让群众看病就医更踏实、更有保障。
国家医保局医保中心副主任赵欣指出，3.0版分组通知在2.0版的基础上，针对实际运行中各地特例单议评审周期长短不一、信息化支撑不足、医疗机构之间比例“一刀切”等问题，提出了更为精细化的要求。
比如，在申报比例上实行统筹管理、差异对待，避免简单平摊。根据相关要求，DRG付费的统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；DIP付费的统筹地区特例单议数量进行适度调整优化，2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。
同时，明确特例单议数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构，可根据医疗机构级别、类型及功能定位等实施差异化管理，让真正有需求的医疗机构获得更加充足的申报空间。
值得强调的是，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的病种费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。
根据要求，省级医保部门应在保持与国家医保局DRG核心分组一致、DIP核心病种基本一致的基础上，制定并发布省级分组方案，统筹地区可视情况调整完善。
今年3月，国家医保局、国家卫生健康委等部门出台14项举措，要求发挥医保功能，支持基层医疗卫生服务发展，其中明确提出要制定出台基层病种。
国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，国家层面首次出台了基层病种，第一批基层病种包括DRG基层病组31个和DIP基层病种127个，以内科疾病为主。各地也会参考国家公布的基层病种，结合当地实际合理确定本地的基层病种。基层病种确定后，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，引导更多患者优先到基层就医。
对于3.0版后续如何更好落地，徐毓才表示，各地要调整的主要是支付思路。这与各地的医疗服务能力有关系，如果医疗服务能力比较强、病例比较多、医保的管理水平比较高，就可以将某些病种进一步细化。
“至于医疗机构如何去适应，目前方案是两年动态调整一次，所以大部分医疗机构不用投入过多精力研究政策条文。其实DRG/DIP的基本逻辑，是引导医疗机构规范诊疗行为，因此医疗机构更应该把精力放在为患者提供更高效、更省钱的诊疗服务上。”徐毓才说。
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