分组更精准、基层更有力，按病种付费3.0版正式发布|分组|医保|医疗服务|医疗机构|多层次医疗|按病种

9月2日，国家医保局正式发布按病种付费3.0版分组方案。这是继2020年1.0版、2024年2.0版之后，DRG/DIP分组方案迎来的又一次重要升级。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖。2025年，按病种付费人次已占医保住院总人次的91.8%，初步实现了医保患三方共赢的局面。

改革成效也逐步显现。2025年，全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%，28个省份住院患者自付绝对金额出现下降；按病种付费病例住院费用中，药耗占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现药耗占比下降、医疗服务费用占比上升的结构性变化。

当改革从试点探索走向全面覆盖，新的问题也随之而来：分组能不能更加贴近临床？新技术、新术式如何得到合理支付？儿童、老年人、疑难重症等特殊患者的资源消耗差异如何体现？

历经一年的意见收集、数据分析、专家论证和多轮征求意见，3.0版给出了新的答案。

分组更精准，贴合临床实际

此次3.0版最直观的变化，是分组进一步向临床实际靠拢。在DRG方面，核心分组由2.0版的409组增加至492组，细分组由634组增加至825组。

DRG技术指导组组长，北京市医保局党组成员、副局长颜冰在发布会上打了一个形象的比方：过去放在一个“大篮子”里的病例，这次通过进一步细化标准，被放进了不同的“小篮子”，让临床特征和资源消耗更加接近的病例归到一起。

这种变化首先体现在临床长期关注的领域。此次调整中，康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组，介入治疗相关操作新增33个组；高难度联合手术、单双侧手术也进一步细分，血液肿瘤、耐药结核等也进行了针对性调整。

除了“分得更细”，3.0版还进一步优化了病例“怎么入组”。例如，以呼吸机连续治疗96个小时为例。以往只要病例中有此类的操作，会被纳入相对高权重的先期病组，DRG3.0版调整为只有作为主要手术操作时才能入组，也就是说只有真正资源消耗高的病例才会被优先入组。

传染病分组也是一个典型例子。过去，病例诊断中只要包含HIV，就进入相应分组；3.0版则调整为按照本次住院的主要诊断入组。也就是说，如果HIV感染者此次住院主要是治疗其他疾病，则根据其实际主要诊断进入相应病组，让医保支付更加准确地对应患者“这一次住院究竟治了什么”。

与此同时，3.0版还对合并症和并发症清单进行了“瘦身”。严重合并症和并发症数量较2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症减少约1500个。例如，幻听、幻觉由严重合并症和并发症调整为一般合并症和并发症；便秘、牙龈增生等对医疗资源消耗影响较小或与本次住院关联性不强的情况，则被调出清单。

这意味着，分组的框架没有发生根本变化，但触发病例进入更高资源消耗层级的标准更加精准，分组也更加聚焦真正影响医疗资源消耗的因素。

如果说DRG是在原有框架下进一步细分和校准，DIP则进行了一次结构性的“瘦身”。DIP 3.0版国家病种库核心病种由2.0版的9520种调整至5125种，数量减少接近一半，但覆盖基础数据库病例的比例却由92%提高至95%。

病种少了，为何覆盖病例反而更多？关键在于，3.0版按照诊疗特征相似、资源消耗相近的原则，对部分诊断和手术操作进行了重新归类和合并：部分诊断由更细的编码向更具共性的类别收敛，对部分联合手术操作进行合理组合，对诊疗特征和资源消耗接近的操作进行并项。

但做减法并不意味着一味合并。对于恶性肿瘤、烧伤、结核病等因病情严重程度、治疗方式不同而导致资源消耗差异较大的病例，则通过辅助诊断进一步细分；对于器官移植等资源消耗高、临床特征明显的病例，增加“先期分组”，减少其他病例对分组结果的干扰。

3.0版分组调整背后的判断标准始终是临床诊疗规律和真实医疗资源消耗。这也是3.0版分组调整最核心的逻辑——不是单纯追求病组更多或更少，而是让每一把医保支付的“尺子”量得更准。

聚焦“一老一小”，明确支持医疗创新

分得更准之后，医保支付的“指挥棒”往哪里指，同样值得关注。

此次3.0版一个明显变化，是在进一步贴合临床资源消耗的同时，将对重点人群、医疗技术创新的支持更加清晰地体现在分组方案中。

首先是让特殊患者得到更加合理的支付保障。

儿童、高龄老人、疑难危重症患者，由于病情复杂，实际医疗资源消耗往往与普通患者存在差异。3.0版对6岁以下儿童和70岁以上老年患者进一步细分，相关病例约占总病例的十分之一；并对无痛分娩设置3个独立支付分组。

除了在分组端对“一老一小”进一步细化外，作为按病种付费重要配套机制的特例单议也同步完善。

根据3.0版方案，原则上，实行DRG付费统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；自2027年起，DIP付费统筹地区特例单议数量可不超过DIP出院总病例的1%。

更重要的是，指标原则上以统筹地区为单位使用，而不是简单平均分配给每家医疗机构。各地可以根据医院级别、类型和功能定位实施差异化管理，使真正承担疑难危重症救治任务的医疗机构获得更充足的申报空间。

其次，是让医疗创新得到更加明确的支付支持。

以机器人辅助手术为例，由于其技术难度、耗材成本与传统术式存在明显差异，此次3.0版对机器人辅助手术单独设置相关分组，让新技术产生的合理资源消耗能够在支付端得到更加精准的体现。

首设基层病种，基层赋能更有力

为筑牢基层医疗的“第一道防线”，3.0版首次在国家层面上出台了基层病种。

“既考虑到当前基层机构的服务能力，也着眼于群众的现实需要，第一批基层病种包括31个DRG基层病种和127个DIP基层病种。”据国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，各地要参考国家公布的基层病种，结合本地实际，尤其是当地医疗资源布局、基层服务能力和老百姓的实际医疗服务需求，合理确定本地的基层病种。

国家医保局在按病种付费3.0版分组方案中首次在国家层面明确“基层病种”，这意味着，医保支付改革在推动分级诊疗、强基层方面迈出了实质性的一步。

如何确保基层“接得住、治得好”，保障基层病种落地见效？陈凯在新闻发布会上表示，下一步将从提升基层自身服务能力、强化上级医院带动帮扶、守牢医疗质量安全底线三个方面来推动落地。

首先，提升基层自身服务能力。深入实施医疗卫生强基工程，加强重点中心卫生院的建设，加快推进基层科室特色科室建设，不断的改善基层的基础设施和设备的条件。同时加强对基层医务人员的进修和培训，加快医学人工智能辅助诊断技术在基层的推广应用。

其次，加强紧密型医共体牵头医院对基层的带动帮扶，持续做好牵头医院、人员、技术服务管理等资源下沉基层。目前县域医共体牵头医院已经长期下沉，派驻了7万余名医务人员在基层提供服务，90%以上的医共体能够开展基层检查、上级诊断、检查检验结果、区域互认。

最后，守牢安全底线，加强基层医疗质量管理。将继续实施优质服务基层行活动，扎实开展基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动，不断提升基层医疗服务的同质化和规范化水平。未来随着基层服务能力的提升加强动态监测，适时优化完善基层病种，让更多的患者能够在家门口得到安全有效系统连续的基本医疗服务。