全心启航｜三高共管加速落地，临床血脂诊疗迎来全新标准|他汀|动脉粥样硬化|糖尿病|胆固醇|血脂|阿托伐|高血压患者

*仅供医学专业人士阅读参考

LDL-C目标值为何重返指南？全心启航解析血脂管理新坐标

9月1日晚，全心启航——心血管相关疾病防治交流会召开。会议由成都中医药大学附属医院张德来教授担任主席，西南医科大学附属医院余琴教授、宜宾市第一人民医院张梅教授担任讲者，西藏自治区人民政府驻成都办事处医院张琪教授、成都西区医院童贵教授作为讨论嘉宾参会。本期会议聚焦两条主线：刚刚发布的2026年美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）血脂管理指南更新要点，以及三高共管框架下中国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）规范化诊疗策略。

张德来教授在开场致辞中表示，血脂管理始终是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的核心环节。2026 ACC/AHA血脂管理指南对风险评估、治疗目标和特殊人群管理均作出重大更新，为临床提供了全新的决策工具；与此同时，中国患者高血压、糖尿病与血脂异常共存的现状，决定了血脂管理不能孤立进行。如何在循证框架下走出符合国情的综合管理路径，正是本期会议希望回答的问题。

指南重构：目标值、风险评估与CAC评分的三重转向

余琴教授以2026 ACC/AHA血脂管理指南更新要点解读为题作首场报告。她指出，新指南全面替代2018年版血胆固醇管理指南，在血脂评估、风险分层、治疗目标及特殊人群管理方面进行了系统性更新[1]，其中最具标志性的变化，是重新启用了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）治疗目标值——2018年版指南仅以降幅阈值指导治疗，而新版指南为一级和二级预防人群分别设定了明确的双靶点目标。

风险评估环节，指南弃用旧模型，推荐采用PREVENT-ASCVD方程估算10年ASCVD风险，将30~79岁、LDL-C水平70~189 mg/dL的成人分为低风险（<3%）、临界风险（3%~<5%）、中风险（5%~<10%）与高风险（≥10%）四层，并创新性提出CPR（计算-个体化-重新分类）临床决策框架：先计算风险，再结合风险增强因素实施个体化评估，若仍存在不确定性，则以冠状动脉钙化（CAC）评分重新分类、指导治疗决策。治疗目标上，中危成人LDL-C目标为<100 mg/dL（2.6 mmol/L），高危成人高强度他汀降幅≥50%；二级预防标准更为严格，非极高危临床ASCVD成人LDL-C目标<70 mg/dL（1.8 mmol/L），极高危者则需<55 mg/dL（1.4 mmol/L）、非HDL-C<85 mg/dL。

图1 2026 ACC/AHA指南一级预防LDL-C目标值分层推荐

检测指标方面，指南新增载脂蛋白B（apoB）与脂蛋白（a）（Lp(a)）检测建议：成人至少检测一次Lp(a)，检出升高（≥125 nmol/L或50 mg/dL）者应尽早控制可改变的心血管危险因素；LDL-C估算则优先推荐Martin/Hopkins或Sampson/NIH方程。对于最大耐受剂量他汀治疗后仍未达标的ASCVD患者，指南明确应联合依折麦布、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9型（PCSK9）单抗或贝派地酸等非他汀药物，极高危者联用依折麦布和/或PCSK9单抗为1类推荐。此外，指南将筛查关口大幅前移——成人自19岁起至少每5年检测一次血脂，9~11岁儿童应进行一次血脂谱筛查以识别家族性高胆固醇血症。

新指南对膳食补充剂的表态同样引人注目。基于证据有限且获益不明确，指南以3类推荐（无获益）明确不建议血脂异常患者使用膳食补充剂降低LDL-C或甘油三酯。余琴教授援引SPORT研究结果指出：在这项纳入190例无ASCVD史成人、以LDL-C百分比变化为主要终点的随机试验中，瑞舒伐他汀5 mg/d治疗28天的降LDL-C幅度显著优于鱼油、肉桂、大蒜、姜黄、植物固醇及红曲米等六种常见补充剂和安慰剂[2]。

斑块证据：从风险数字到血管壁上的答案

指南之外，余琴教授将视角下沉至血管壁本身。她介绍，动脉粥样硬化是一个历经数十年演进的动态过程，CAC评分与主要不良心血管事件之间存在近乎线性的关联——MESA研究数据显示，CAC评分101~300 AU人群的冠状动脉事件风险较无钙化者高出近8倍[1]。颈动脉斑块同样具有独立预测价值：最新基于MESA队列5689例成年人的分析显示，颈动脉斑块使ASCVD事件风险增加38%，且这一关联在≤60岁年轻人群中更强、女性较男性更显著[3]。

降脂治疗与斑块命运的关联则更为直接。系列腔内影像研究证实，LDL-C水平与斑块进展呈线性相关：LDL-C降得越低，斑块体积的缩减和纤维帽的增厚越显著[4]。他汀治疗与冠脉粥样硬化体积进展延缓、斑块钙化增加及高危斑块特征减少密切相关，PARADIGM研究显示，正在使用他汀的患者总体斑块年进展率显著低于从未使用者[5]。在头对头比较中，一项纳入6项随机对照试验的荟萃分析显示，相较于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀降低的动脉粥样硬化斑块体积百分比（平均差异-0.36，95%CI为-0.67~-0.05，P=0.02）和总斑块体积（平均差异-1.63，95%CI -2.86~-0.41，P=0.009）均更优[6]。

图2 荟萃分析：与阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀减少斑块体积疗效更优

具体机制上，ARTMAP研究证实瑞舒伐他汀10 mg较阿托伐他汀20 mg减少斑块总体积更显著[7]；REACH系列研究显示，瑞舒伐他汀可诱导颈动脉斑块脂质核心快速而持久的下降[8]，持续治疗者斑块纤维组织体积与百分比亦显著增加[9]。面向中国人群的METEOR-China研究则提供了本土证据：瑞舒伐他汀20 mg/d治疗104周，显著延缓了亚临床动脉粥样硬化人群颈动脉内中膜厚度的进展[10]。余琴教授指出瑞舒伐他汀是目前唯一在降脂同时获批延缓成人动脉粥样硬化进展适应症的他汀类药物。

三高共管：ASCVD防治的中国式统筹

第二场报告中，张梅教授从血脂单点切入，展开中国ASCVD规范化诊疗的整体图景。她首先强调三高共生的协同危害：血脂升高导致动脉粥样硬化并推升血压，高血压增加脂蛋白渗透性、造成脂代谢紊乱，高血糖与胰岛素抵抗、炎症相互交织——三者互为推手。一项纳入11036例参试者的横断面调查显示，以仅患糖尿病为参比，糖尿病合并高血压和血脂异常者心肌梗死风险增加6倍、卒中风险增加近7.5倍[11]；而基于美国三项大型队列的汇总研究显示，随着血压、血糖、血脂控制达标数量的增加，心血管事件发生率逐级下降，全面达标者风险较均未达标者降低62%[12]。

图3 三高合并时ASCVD风险成倍增加

在国家政策层面，健康中国行动明确要求推进三高共管，做好高血压、糖尿病、血脂异常的规范化管理；中国心血管病一级预防指南亦将三高防控及生活方式干预定位为心血管一级预防的核心。张梅教授随后系统解读了"三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）的框架：以心血管总体风险评估为前提，明确三高诊断标准与分层管理路径[13]。血脂目标方面，共识设定LDL-C低危<3.4 mmol/L、中/高危<2.6 mmol/L、极高危<1.8 mmol/L（且较基线降低>50%）、超高危<1.4 mmol/L（且降幅>50%）的分层目标；血压目标为一般患者<140/90 mmHg、能耐受者进一步降至<130/80 mmHg，合并糖尿病、心力衰竭或蛋白尿慢性肾脏病（CKD）者<130/80 mmHg；血糖管理以糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%为核心。

落地到血脂治疗策略，张梅教授援引中国血脂管理指南（2023年）指出，中国人群血脂异常以边缘性升高为主，起始宜采用中等强度他汀（如瑞舒伐他汀5~10 mg），中等强度他汀不能达标者联合胆固醇吸收抑制剂，仍不达标者再联合PCSK9抑制剂；基线LDL-C较高且预计联合治疗难以达标的超高危患者，可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗[14]。血压管理方面，2024年中国高血压防治指南强调启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险而非仅依据血压水平，五大类降压药物均可作为起始及维持治疗选择[15]。血糖管理方面，2026年美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，2型糖尿病（T2DM）合并已确诊ASCVD或高危者，无论HbA1c如何，治疗方案均应纳入经证实心血管获益的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和/或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以全面降低心血管风险[16]。

小结

本期会议梳理了2026 ACC/AHA血脂管理指南的核心更新与中国三高共管实践的衔接路径。新的坐标体现在三个层面：风险评估更精准，从单一模型走向PREVENT-ASCVD方程、CAC评分与Lp(a)检测的多维标尺；治疗目标更明确，LDL-C与非HDL-C双靶点分层覆盖从一级预防到二级预防的全风险谱；管理格局更整体，三高共管与长期达标理念贯穿始终。从指南更新到中国实践，降低ASCVD疾病负担始终是血脂管理的落脚点。

参考文献：

[1] Blumenthal RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2026:S0735-1097(25)10254-4.

[2] Laffin LJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;81(1):1-12.

[3] Tattersall MC, et al. JAMA Cardiol. 2025:e245702.

[4] Di Giovanni G, et al. Am J Prev Cardiol. 2022;11:100366.

[5] Lee SE, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(10):1475-1484.

[6] Kumar A, Shariff M, Doshi R. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(19):2138-2141.

[7] Lee CW, et al. Am J Cardiol. 2012;109(12):1700-1704.

[8] Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14:83.

[9] Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016;10(3):587-593.

[10] Zheng H, et al. Stroke. 2022;53(10):3004-3013.

[11] Lu S, et al. Ann Transl Med. 2019;7(18):436.