早期及局晚期肺癌的治疗选择，听胸外科专家一次讲清 | 直播回顾|全国肿瘤|手术|治疗|结节|肺癌

整理者：雨过天晴

审核人：张满教授

快速阅读指引：

·高危因素与早期信号

·肺结节的鉴别与诊断路径

·组织学分型、分子分型与临床分期

·早期及局部晚期肺癌的治疗策略

·术后康复护理与常见疑问解答

在线答疑解惑：

·新辅助化免治疗后未达到pCR、存在淋巴结转移，术后该如何制定后续治疗方案？

·ⅠA期术后复发，化疗联合靶向维持治疗出现血压高、尿蛋白异常，下一步如何治疗、何时停药？

·肺癌治疗后复查新增实性/磨玻璃结节，如何判断是否复发，随访节奏怎么安排？

·肺部多发小结节长期无变化，需要手术吗？

·ⅠB期靶向治疗后复发进展至ⅢB期，放化疗结束后是否需要做维持治疗？

·局晚期肺鳞癌经联合治疗后病情稳定空窗两年，后续复发概率高吗？

8月27日，与癌共舞论坛特邀广州医科大学附属第一医院胸外科张满教授，围绕早期及局部晚期肺癌的全程管理展开了一场深度科普。在直播中，张满教授不仅系统梳理了从肺结节鉴别、病理分型到围手术期免疫治疗的最新进展，还针对患者最关心的“术后辅助怎么选、新发结节是不是转移、稳定期如何防复发”等实际问题，逐一给出了专业建议，希望能为广大肺癌患者及家属的就医选择、治疗决策提供专业参考与实操指导。

从筛查到围术期治疗：

读懂早期及局部晚期肺癌

肺癌是起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，属于最常见的肺部原发性肿瘤。需明确，其他部位的肿瘤（如胃肠癌）转移至肺部，应称为转移性肿瘤，而非肺癌。

高危因素与早期信号

肺癌的发生与多种风险因素相关。吸烟是首要危险因素，吸烟的年限和每日剂量与患癌风险呈正相关，且二手烟同样会显著增加风险。此外，年龄增长是另一重要因素，随着社会老龄化，高龄人群的患癌概率自然升高。环境中的有害物质接触，如氡（建材释放）、石棉、煤烟及柴油废气，以及基础的慢性肺部疾病（如慢阻肺、肺纤维化），均会增加肺癌的发生风险。

肺癌的症状常不典型。早期肺癌通常没有明显症状，多数患者出现咳嗽、胸痛或痰中带血时，已处于局部晚期或晚期。因此，定期体检是早期发现的关键。目前，推荐40岁以上的高风险人群采用低剂量螺旋CT进行筛查，其效果远优于传统胸片，能有效发现早期微小病灶。

肺结节的鉴别与诊断路径

CT检查发现的“肺结节”不等同于肺癌。肺结节指直径≤3cm的局灶性、类圆形密度增高影。根据数量分为孤立性和多发性；根据大小分为微小结节（<5mm）、小结节（5mm-1cm）和肺结节（1-3cm）；根据密度分为实性结节、纯磨玻璃结节和部分实性（混合）结节。90%以上的肺结节为良性，恶性概率因类型而异：纯磨玻璃结节恶性概率约10%-20%，部分实性结节高达50%-65%，而实性结节总体恶性概率约5%-10%。

判断结节良恶性需综合直径、密度、形态（如毛刺、胸膜牵拉、分叶）及生长速度。当怀疑肺癌时，检查流程包括：

基础评估：详询症状、吸烟史、家族肿瘤史。

血液检测：常规肿瘤标志物在早期阳性率不高，可辅以肺癌抗体检测或甲基化检测（本中心研究显示其联合诊断准确性可达91%）。

影像学检查：CT提供精细解剖图像；PET-CT融合功能与解剖显像，准确性约80%-90%。

病理学（金标准）：通过CT引导下经皮肺穿刺或支气管镜获取组织。穿刺导致肿瘤扩散的风险极低，不应因此拒绝检查。

组织学分型、分子分型与临床分期

确诊肺癌后，还需要明确组织学和分子分型，以及TNM临床分期。

组织学分类：肺癌分为两大类，小细胞肺癌（约占20%）和非小细胞肺癌（约占80%）。后者常见亚型包括腺癌（最为多见，尤其在磨玻璃结节中）、鳞癌和大细胞癌。

分子学分型：通过基因检测明确驱动基因突变状态（如EGFR、ALK、KRAS等），这是指导靶向治疗的基础。

临床分期（TNM分期）：由肿瘤大小（T）、淋巴结受累情况（N）和远处转移（M）共同决定。I-II期属于早期，预后较好；III期属于局部晚期，5年生存率约30%-40%；IV期为晚期，生存率显著下降。

早期及局部晚期肺癌的治疗策略

针对早期和局部晚期肺癌，临床上有手术、放疗、化疗、靶向、免疫等多种治疗手段。

手术治疗：是早期肺癌最主要的根治性手段。术式根据病灶特点选择：楔形切除（适用于外周小磨玻璃结节）、肺段切除（中央型小结节）、肺叶切除（>2cm实性结节）和全肺切除（侵犯肺门结构）。目前以广医一院为代表的“无管微创”技术（免气管插管、免引流管）可最大程度减少创伤，加速康复。

放疗与化疗：放疗利用高能射线杀灭肿瘤；化疗通过周期给药杀伤快速增殖的细胞。同步放化疗疗效优于序贯放化疗，但副作用也更大。

靶向治疗：针对特定基因突变，药物像“制导炸弹”精准攻击肿瘤，对正常细胞损伤小。使用前提是必须检测到相应靶点，否则无效且可能产生副作用。

免疫治疗：通过阻断肿瘤细胞的“伪装”（如PD-L1），恢复T细胞的识别与杀伤功能。其原理不同于泛化的“提升免疫力”，而是有明确的靶点（如PD-1）。这一疗法已显著延长晚期患者生存期，将5年生存率从化疗时代的约5%提升至20%-25%。

在众多治疗手段当中，围手术期免疫治疗近些年给早期、局部晚期肺癌患者带来重要突破。围手术期分为术前新辅助治疗和术后辅助治疗：新辅助治疗用于肿瘤偏大、直接手术难度高的患者，通过术前治疗缩小肿瘤病灶，清除肉眼看不见的微小转移，降低肿瘤分期，创造手术切除条件；术后辅助治疗则用来清除术后残留的微转移灶，降低复发风险。

国内外指南均认可免疫治疗在围手术期的价值。以替雷利珠单抗的RATIONALE-315研究为例，新辅助免疫治疗后病理完全缓解（pCR）率达41%，即每10位手术患者中有4位切除组织中找不到癌细胞；同时微创手术率达60%，全肺切除率仅8%。生存获益评估中，总生存期（OS）是金标准，包含中位OS和里程碑OS率。里程碑率更能体现长期治愈概率。该研究中，患者4年OS率达72.3%，死亡风险降低35%，4年无复发生存率达61%，为迈向治愈提供了有力数据。

术后康复护理与常见疑问解答

完成手术之后，科学的康复与护理同样至关重要。术后疼痛存在明显个体差异，通过多模式镇痛方案，绝大多数患者的疼痛都可以得到控制。患者需要调整心态，尽早下床活动，预防血栓并发症；同时学会有效咳嗽，排出痰液与胸腔积气积血，减少肺部感染风险，保证充足睡眠帮助身体恢复。日常生活当中注意室内通风，尽量少去公共场所，做好防护避免呼吸道感染；根据体能适度开展散步、八段锦、太极拳等锻炼。

饮食上优先选择高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物，远离烟酒、油炸辛辣腌熏食品。要遵从医嘱按时用药，出现胸闷、胸痛、发热等情况及时就医，术后 1 个月结合病理与基因检测结果，由医生确定后续随访复查的节奏。

很多患者会关心两个常见问题：第一是术后要不要做基因检测，ⅠA期没有高危因素的患者无需后续辅助治疗，可以不做检测；但存在高危因素的早期患者，建议完善基因检测，为后续治疗留下参考依据。第二是关于术后复发，极早期磨玻璃类肺癌复发概率极低，但分期越晚复发风险越高，复发来自体内隐匿微转移灶、癌细胞扩散、肺癌干细胞等多种因素，坚持规范随访复查，能够尽早发现异常。

在线答疑解惑

问：患者在术前已进行三个周期新辅助治疗（紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗），随后顺利进行左肺上叶切除手术，清扫8个淋巴结。术后病理报告显示：达到MPR，由于有一段LN淋巴结有转移，未达到PCR，术后治疗方案应该怎么规划？

张满教授：该病例达到MPR，但未达到pCR，仍建议开展术后辅助治疗。患者术前已经完成3周期紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗新辅助化免治疗，若术后身体条件允许，可再完成1周期化免治疗，之后进行为期一年的免疫维持治疗，这是目前较为推荐的方案。如果患者身体无法耐受这一周期的化免联合治疗，也可直接启动为期一年的术后免疫维持治疗，该方案同样可行。

问：患者45岁，2024年确诊肺腺癌2.8cm，并进行双肺手术，ⅠA期，HER2突变，2025年8月肺部出现多发结节，磨玻璃结节1cm有变化，进行贝伐珠单抗+培美曲塞+卡铂6次化疗，后续进行贝伐单药维持治疗，最近血压增高，尿蛋白2+。请问，下一步应如何进行治疗？维持治疗需要多久才能停？

张满教授：多数磨玻璃结节并非肿瘤复发转移病灶，但还需结合具体影像，明确当前变化的1cm磨玻璃结节是否为新发病灶、与既往病灶是否存在关联，以此判断是否属于复发转移。患者此前已完成6周期治疗，常规临床方案中，患者完成4至6周期化疗后，可进入后续维持治疗阶段，但结合患者当前的不良反应，需重点关注肾功能状态，须结合影像学检查结果综合评估，再确定后续治疗方案及维持治疗的停药时间。

问：部分患者在经过治疗后，复查过程中可能会出现新增结节（实性或磨玻璃），后续的随访策略应该如何安排？

张满教授：患者治疗后复查出现新增肺部结节的情况十分常见，多数患者发现结节后会产生较大恐慌，担心出现肿瘤复发转移。从临床经验来看，新发磨玻璃结节极少为肺癌复发转移病灶。肿瘤复发转移多表现为肺部多发、体积较小的圆形或类圆形实性结节，不过这类转移结节有时难以与肺部淋巴结病灶完全区分，临床可采取观察随访或试验性治疗的策略。建议每三个月复查一次CT，密切监测结节变化。若随访过程中结节大小、数量无明显变化，大概率为肺部既往感染遗留的淋巴结陈旧性病灶，无需过度干预。若结节持续增大、数量不断增多，则需高度警惕肿瘤转移。此时可结合患者既往手术的病理类型、分子分型，制定针对性的后续治疗方案。

问：患者于2025年1月体检发现右肺下叶基底段实性结节，大小约为8mm*6mm，左肺上叶上舌段磨玻璃结节约6mm*5mm，目前已经连续两次复查检查没变化，是否需要手术，还是继续复查？如果某一次复查发现增大，是不是应该立刻切掉？

张满教授：是否需要手术，不能仅依据结节大小判断，需结合结节的大小、密度、形态进行综合评估，同时观察结节的实性成分占比及周边形态特征。患者目前两次复查病灶均无变化，可继续定期随访观察。若随访过程中出现结节增大或密度增高，任一情况发生，均可考虑手术切除。磨玻璃结节属于惰性结节，生长速度十分缓慢，临床数据显示，两年内仅有14%左右的磨玻璃结节会出现变化，五年内仅有20%至30%的结节发生变化，即使随访至八年，发生变化的结节占比也不足50%。因此，这类体积偏小、密度偏低的肺结节，以定期随访观察为主。

问：患者为肺腺癌，右肺下叶切除手术后，ⅠB期，服用靶向药两年后复发，右肺门病变，纵隔淋巴结肿大，ⅢB 期，随后放化疗（放疗30次，卡铂+培美曲四期），治疗结束后还需要维持治疗吗？

张满教授：患者出现复发后，建议再次取病理组织行基因检测，明确本次复发病灶的病理类型是否与原发灶一致。靶向治疗耐药后，部分患者会出现相关基因位点变化，仍有机会使用后续靶向药物。若患者已再次活检并完成基因检测，确认无可用基因突变，选择放化疗的方案是可行的，且放化疗结束后可以进行维持治疗。

问：患者为65岁，2023年7月确诊中央型肺鳞癌，ⅢC期，已经卡铂+白蛋白紫杉醇+恩度5次，K药满2年，目前病情稳定，空窗期，后续复发的可能性大吗？

张满教授：在免疫治疗应用于临床之前，局部晚期患者很难实现两年以上的生存，而免疫治疗的普及让这类患者长期生存成为可能。患者目前已稳定两年且无复发，现阶段只需定期复查即可。后续若出现病情问题，可再采取针对性治疗。目前临床治疗药物、治疗手段不断增多，能够帮助患者实现更长的生存期。

总结

在直播最后，张满教授对患者们叮嘱道：肺癌早期大多没有症状，一定要重视体检。建议从40岁开始做胸部CT，评估肺部情况。现在的治疗手段很多，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，但关键还是早发现。查出肿瘤或者肺部结节之后大家不必恐慌，可找专业医生评估病情，判断良恶性，选择正确及时的治疗方案。目前可用的治疗方法较多，无论是早期还是晚期患者，都有机会获得更好、更长的生存。