作者：赵一凡 广州和睦家医院麻醉与疼痛科
做临床麻醉久了，都遇到过这样的场景：手术做得很顺利，病人回到 PACU 却疼得直冒汗——不是切口痛，是肚子里绞痛、痉挛样的痛。阿片类药物往上加，效果有限，还可能加重肠麻痹和恶心呕吐。
这种内脏痉挛性疼痛，在胃肠道、减重、妇科手术后并不少见。我们手里的镇痛武器不少，但能精准对付平滑肌痉挛、又不增加太多副作用的，其实不多。
最近读到 Anesthesia & Analgesia 2025 年 1 月号上 Tong J. Gan 教授团队的 Editorial——《Magnesium and Its Emerging Role in Perioperative Pain Management》，讨论的正是镁剂这个"老药"在围术期疼痛管理中"新用"的可能性。
01
Editorial 核心观点
这篇发表在 A&A 2025 年 1 月号的 Editorial，由 MD Anderson 癌症中心和 Johns Hopkins 的 Kwater 、Grant 和 Gan 三位作者共同撰写。它是对同期发表的 Kim RK 等人一项 POEM 手术 RCT 的评论，但视野远不止于那一项研究——而是系统梳理了镁剂在围 术期疼痛管理 中的证据现状和未来方向。
核心观点：镁剂是一个被低估的非阿片类镇痛辅助药，在肌肉痉挛参与疼痛的特定手术类型中，可能对术后镇痛产生积极影响。
"Magnesium is an underrepresented nonopioid adjuvant for perioperative pain management."
——Kwater, Grant & Gan, AnesthAnalg 2025
02
核心证据： POEM 手术中的镁
Kim RK 等人的这项 RCT 是触发这篇 Editorial 的直接原因，也是目前镁剂在内脏痛领域最有针对性的证据之一。
92 例接受 POEM（经口内镜下食管括约肌切开术）的患者，在多模式镇痛基础（对乙酰氨基 酚 + 地塞米松 + 酮咯酸）上，随机接受硫酸镁或安慰剂。
主要发现：
镁组术后即刻和 24 小时疼痛评分均低于对照组，阿片用量显著减少
镁组食管 痉挛症状（本研究主要结局指标）明显减轻
第二点尤其值得注意。 POEM 术后的疼痛不只是"切口痛"——食管平滑肌痉挛是重要的疼痛来源。镁剂的获益不只是"镇痛"，而是直接作用于痉挛本身，从源头减少了疼痛的触发因素。
这也正是 Gan 教授强调的：镁剂的价值可能在"痉挛参与疼痛"的手术类型中最为突出。
03
镇痛机制
镁的镇痛机制不是单一靶点，而是多层面的：
NMDA 受体拮抗——抑制中枢敏化。 镁离子是 NMDA 受体的生理性阻滞剂。 围术期创伤 和炎症导致 NMDA 受体激活，是中枢敏化和慢性术后痛的关键环节。镁剂通过拮抗 NMDA 受体，减少痛觉信号放大，这也是它可能预防慢性术后痛的理论基础。
调节钙内流——稳定平滑肌膜电位。 钙内流是平滑肌收缩的最后共同通路。 镁通过 调节钙通道活性，稳定细胞膜电位，从而减轻平滑肌痉挛。
协同增效——增强 ketamine 镇痛、节约阿片。 镁与氯胺酮在 NMDA 受体水平有协同作用，联合使用镇痛效果更强。多项研究一致显示镁剂的阿片节约效应。
04
围术期方案
Gan 的 Editorial 中给出的方案与既往文献一致：
负荷量： 30–50 mg/kg 静脉推注（诱导期或手术开始前）
维持量： 6–20 mg/kg/h 持续输注（可维持至术后 24–48 小时）
肾功能正常的患者，这个剂量范围内安全性很好——镁的治疗窗相对较宽，轻度高镁血症的表现可逆，停药后迅速恢复。
05
多场景证据
POEM 研究的价值在于，它把镁剂的"抗痉挛 + 镇痛"双重作用放在了一个干净的模型里验证。实际上，镁剂在 围术期镇痛 的证据已经积累了不少：
减重手术：减少术后阿片用量，减重患者本身是 PONV 高危人群，阿片节约的附加价值更大
子宫切除术：妇科盆腔术后 疼痛含 内脏痛成分，镁剂的阿片节约效应得到验证
TURBT：术后膀胱痉挛是常见痛苦体验，镁剂的抗痉挛作用有用武之地
腰椎手术：术后 24 小时阿片用量减少
骨科手术：除阿片节约外，还有止吐和 抗寒战 的额外获益
2021 年 Choi GJ 等人的 umbrella review 也得出结论：镁剂可以减少术后疼痛和阿片用量，尽管多数研究样本量偏小、质量不高。证据强度还有提升空间，但方向一致。
06
"老药新用"的临床价值
为什么我特别想聊 "老药新用"？因为镁剂的几个特点，在今天的临床环境下格外有价值：
便宜
硫酸镁的价格几乎可以忽略不计。在医疗费用控制越来越严格的今天，一个几乎不增加成本、却可能减少阿片用量、缩短 PACU 停留时间的药物，经济学价值不言而喻。
安全窗宽
只要肾功能正常，临床常用剂量下很少出现严重不良反应。相比于一些新型镇痛药物，镁剂的安全性档案非常干净。
阿片节约
这是当前围术期医学最核心的议题之一。减少阿片用量不只是减少副作用——它还关系到术后肠麻痹的恢复、慢性阿片使用的风险、甚至患者的长期预后。镁剂从 NMDA 受体和钙通道两个不同机制切入，与对乙酰氨基酚、NSAIDs、地塞米松、区域阻滞等形成互补。
可能预防慢性术后痛
中枢敏化是急性疼痛向慢性疼痛转化的关键机制，而镁剂的 NMDA 受体拮抗作用恰好作用于这个环节。目前证据还不充分，但方向值得关注。
"Magnesium could serve as an effective intervention to improve postoperative pain outcomes and reduce both analgesic and anesthetic requirements in surgical patients."
——Kwater, Grant & Gan, AnesthAnalg 2025
07
临床路径建议
我个人的体会是，镁 剂不是 "主打"，而是一个非常好用的"辅助"——它不替代任何现有的镇痛手段，但可以嵌进多模式镇痛的框架里，提升整体效果。
几个特别值得考虑的场景：
胃肠道 /减重手术：内脏痉挛性疼痛突出，镁剂的双重作用最能发挥
PONV 高危患者：阿片节约 = 减少 PONV 诱因，加上 镁本身 可能有止吐作用
大手术：脊柱、开腹、胸腔等，多模式镇痛越充分越好
慢性疼痛高危患者：术前已有慢性疼痛、焦虑等，镁剂的中枢敏化抑制可能有额外获益
08
镁 剂不是 什么新药。我们这代麻醉医生，大概都在医学院里学过硫酸镁用于子痫前期、用于心律失常。但它在 围术期镇痛 中的价值，确实是这些年才逐渐被重新认识的。
"老药新用"的魅力正在于此——一个我们已经熟悉的药物，在新的临床场景中找到了新的位置。不需要漫长的新药研发周期，不需要昂贵的药费，只需要重新审视已有的证据，把它放到合适的位置上。
Gan 教授这篇 Editorial 的意义，不在于给出了最终答案，而在于提醒我们：镁剂作为围 术期疼痛管理 的非阿片辅助用药，被低估了。 尤其是在内脏痉挛性疼痛这个特定场景下，它的价值值得更多关注和研究。
老药，有时也能带来新的惊喜。
参考文献
Kwater AP, Grant MC, Gan TJ. Magnesium and Its Emerging Role in Perioperative Pain Management. Anesthesia & Analgesia. 2025;140(1):23-26. doi:10.1213/ANE.0000000000007121
Kim RK, et al. Effect of Magnesium on Postoperative Pain After Peroral Endoscopic Myotomy: A Randomized Controlled Trial. Anesthesia & Analgesia. 2025;140(1).
Choi GJ, et al. Efficacy and safety of magnesium for postoperative pain: an umbrella review. 2021.
De Oliveira GS Jr, et al. Perioperative intravenous magnesium for postoperative pain: a meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(1):124-135.
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