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日本又曝出一起让人后背发凉的医疗事故。
这一次,不是手术台上“切错了”,而是一个看似再基础不过的操作——氧气管没有接回去,氧气瓶总阀门却被关了。
结果,一名原本正在抢救中的70多岁男性患者,整整约20分钟处于氧气供应停止状态,之后陷入意识不明,目前仍然昏迷,脑部也被认为留下了严重后遗症。
9月1日,日本鸟取县立中央医院公开承认,这起事故很可能是院方操作失误所致。院长面对媒体鞠躬道歉,并表示将成立有外部专家参加的事故调查委员会,彻查原因。
本来只是去旅行,结果再也没醒来
出事的患者是一名来自神奈川县的70多岁男性。他当时并不是长期住院患者,只是来鸟取旅游。
8月9日,男子突然感到胸口不适,被送到鸟取县立中央医院急诊,随后被诊断为心肌梗塞并住院治疗。
由于病情较重,院方先给他装上人工呼吸机。之后情况进一步恶化,又使用了ECMO,也就是体外膜肺氧合设备。
简单来说,这套设备就是在患者自身心肺功能撑不住的时候,暂时代替肺部完成氧合,是危重症抢救里非常关键的一道“生命线”。
谁也没想到,真正出问题的,偏偏就是这条生命线。
当时患者因为心脏周围积血,需要从急诊重症监护室转移到心导管室接受处理。
转运过程中,负责操作ECMO的30多岁男性临床工程技师,将ECMO人工肺连接的氧气来源切换到了便携式氧气瓶。
到达心导管室后,按正常流程,应该把氧气管重新接回ECMO本体的供氧系统。
但这一步,出了问题。
该技师后来向医院解释称:
“我以为已经接回去了。”
问题是,他随后还把氧气瓶的阀门给关了。
也就是说,氧气管没有重新接回去,备用氧气瓶又被关闭,患者的氧气供应因此直接中断。
直到另一名医生发现异常,已经过去了大约20分钟。
20分钟是什么概念?
对于一个本就处于危重状态、还依赖ECMO维持生命的患者来说,这绝不是“短暂中断”那么简单。
医院最终判断,这次氧气供应停止很可能导致患者脑部严重损伤。
截至目前,该男子依然意识不明。
事故曝光后,鸟取县立中央医院公开将其认定为医疗事故。院方表示,将尽快成立由外部专家参与的事故调查委员会,调查事故原因,并讨论防止类似事件再次发生的措施。
该医院院长也向媒体表示,将尽快推进调查,并对患者家属“诚心诚意地应对”。
其实这已经不是日本近期第一次爆出严重医疗事故了。
此前,京都大学医院就曾曝出一起极其严重的医疗事故。
一名50多岁的女性,原本还能正常生活,只是因为头晕、走路不稳,怀疑患有约3厘米的良性脑膜瘤,于是接受开颅手术。
结果手术过程中,医生竟然把正常脑组织误当成肿瘤切除。
更令人难以理解的是,术中显微镜检查曾两次提示“切下来的并不是肿瘤组织”,但主刀医生却误以为只是“取样位置偏了”,仍然继续切除。
直到手术结束后做MRI检查,所有人才发现:
真正的肿瘤还好好地留在原位。
反而是控制呼吸和生命功能的重要脑组织遭到了严重损伤。
患者术前还能生活自理,术后却失去了自主呼吸能力,只能依靠呼吸机维持生命,四肢也无法活动,病情极其严重。
当时,京都大学医院院长也同样召开记者会公开道歉。
可能对于医院来说鞠躬道歉,再给些赔偿就结束了。但对患者和家属来说,毁掉的是整个家庭原本正常的人生...
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