家医签约 · 实践案例2026.09.02
扎根中铁逸都·上下转诊架起生命桥梁
贵州省贵阳市观山湖区金阳街道第二社区卫生服务中心
双向转诊 · 生命桥梁
双向转诊家庭医生四位一体
作者：贵州省贵阳市观山湖区金阳街道第二社区卫生服务中心 杨晓芳
EDITOR'S NOTE
金阳实践
贵州省贵阳市观山湖区金阳街道第二社区卫生服务中心针对辖区老龄化程度高、急危重症救治需求迫切的现实，依托城市医联体，创新构建“双向转诊为通道、家庭医生为触角、团队协作为支撑、全程闭环为抓手”的四位一体上下转诊服务模式，实现“早发现、早识别、早转运”，并建立绿色通道确保上转畅通、下转承接有序。实践以来，累计出诊27次，双向转诊467人次，重点病种抢救成功率和救治时效显著提升，有效破解了“看病难、转诊难、衔接断”的基层就医痛点。该模式高度契合分级诊疗政策，流程标准化、资源共享化，具备在同类社区推广的示范价值。
01
PART
机构与服务定位
OVERVIEW
金阳街道第二社区卫生服务中心位于贵阳市观山湖区中铁逸都F区，是一所集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导于一体的基层医疗卫生机构，服务辖区人口4.3万人。中心以“特色鲜明、智慧赋能、敬老恤贫”为发展愿景，深度融入党建引领与医联体协作，组建多支家庭医生团队，扎根社区、主动服务，将分级诊疗、急诊急救与双向转诊有机融合，致力实现“小病不出社区、急病有通道、大病有依靠”的民生承诺。
02
PART
现实挑战与破题思路
CHALLENGES
随着人口老龄化加速，辖区高龄、失能、慢病患者持续增多，急性胸痛、脑卒中、意外伤害等急症风险居高不下。对行动不便的社区老人而言，“救护车难等、大医院难去、转诊衔接难”是长期痛点。中心精准识别这一核心需求，确立“就近急救、及时转诊、上下联动”的救治策略，力求在黄金救治时间内完成规范处置，同时化解群众对基层急救能力的信任顾虑。
主要挑战： 基层急救能力有限、专业人才紧缺，出诊压力大，转诊流程偶有不畅。
应对原则： 严守“抢救不拖延、上转不截留、下转有承接”三条红线，完善应急预案，优化转诊闭环，让急救资源真正延伸至百姓家门口。
03
PART
核心服务模式：四位一体闭环体系
MODEL
中心构建了以“双向转诊为通道、家庭医生为触角、团队协作为支撑、全程闭环为抓手”的四位一体服务模式。
（一）双向转诊——搭建立体通道。 依托贵阳市妇幼保健院及上级三甲医院签订的城市医联体协议，开通急诊绿色通道。上转方面，急危重症患者第一时间通过专窗直通上级抢救，实现“车等人、床等人、人不误”；下转方面，病情稳定进入康复期的患者，及时转回中心，承接后续护理与随访。由此形成“上转救急、下转随访”的完整链条，实现优质医疗资源上下贯通。
（二）家庭医生出诊——前移诊疗阵地。 以家庭医生签约服务为抓手，通过定期巡诊、预约出诊、电话随访、健康宣教等手段，动态掌握辖区高龄、慢病、失能等重点人群健康状况。出诊中一旦发现危急病情，立即启动现场急救，同步联络上级医院和急救中心，实现“早发现、早识别、早转运”。
（三）团队协作——24小时快速响应。 组建由全科医生、护士、公卫医师组成的家庭医生团队，实行24小时值班制。团队内分工明确，院前评估、转运衔接、院内接收、术后随访环环相扣。
（四）全程闭环——精细化健康管理。 对每位转诊患者建立专项台账，专人跟踪、定期回访，实现“院前评估—急诊处置—绿色通道上转—上级治疗—下转康复—随访管理”全流程闭环。患者“转得出去、接得回来、管得到位”，有效提升就医获得感和连续性健康管理水平。
04
PART
典型实践案例
CASE
（一）案例一（脑血管意外）： 2026年2月，87岁的唐奶奶突发剧烈心慌、头晕、四肢酸软。家属拨打家庭医生电话后，团队5分钟内抵达现场，初步判断脑血管意外可能，立即给予吸氧、生命监测、口服急救药等处置，并同步联系急救中心及上级医院。从发病到上级医院开通急救通道仅耗时25分钟，成功挽救生命。病情稳定后下转至中心接受健康随访，事后，唐奶奶的儿子动情地说：“当时真是慌了神，就记得签约时家庭医生说过‘有事随时打电话’，没想到一个电话真把命救了回来，这样的医生就是我们老百姓的‘定心丸’。”
（二）案例二（急性脑卒中）： 同年7月，70岁郭奶奶晨练时突发一侧肢体无力、言语不清。家庭医生迅速出诊，结合高血压、房颤病史判断急性卒中，现场处置并启动“卒中救治圈”，与上级医院卒中中心无缝衔接。患者到院后及时接受静脉溶栓，肢体功能恢复良好。出院后下转至中心进行康复训练、用药指导和定期随访，逐步恢复自理能力。郭奶奶的子女逢人便说：“以前总觉得社区医院看不了什么大病，这回亲身经历了才知道，家庭医生就在身边，关键时候真能顶得上，我们心里踏实多了。”
05
PART
实施成效
RESULTS
截至2026年8月，中心双向转诊服务成效显著。家庭医生急诊出诊累计达27次，双向转诊总计467人次，其中上转354人次、下转113人次。急性胸痛、脑卒中、儿童急症等重点病种上转抢救成功率明显提升，患者从发病到获得规范化救治的时间显著缩短。群众满意度持续走高，切实缓解了“急救难、转诊难、衔接断”的突出问题。与此同时，家庭负担明显减轻，实现了医疗资源的合理配置和患者家庭的双重减负。
06
PART
总结与展望
OUTLOOK
（一）实践总结。 中心通过“四位一体”闭环服务模式，通过家庭医生签约服务将诊疗阵地前移至居民身边，实践表明：1. 政策契合度高。 该模式紧密对接国家分级诊疗制度和紧密型县域医共体建设要求，绿色通道为上下转诊提供了制度与技术保障。2. 党建引领有力。 中心以“一院一品”为载体，党员先锋带头，将组织优势转化为服务效能，确保急救响应有速度、人文关怀有温度。3. 模式可复制性强。 已形成“出诊—急救—上转—下转—随访”标准化操作流程，实现了从“被动接诊”向“主动巡防”的转变，为同类老龄化社区提供了可借鉴的范本。
（二）未来展望。 中心将持续深耕社区双向转诊服务品牌，重点推进以下工作：1. 拓展专病急救圈。 在现有卒中、胸痛基础上，增设创伤、中毒等急救路径，进一步缩短急救反应时间。2. 强化人才与信息化支撑。 加强全科急救技能培训，引入智能预警系统，实现患者生命体征远程实时监测，提升院前识别准确率；依托区域远程互通平台，实现检验、影像等检查结果在机构间调阅互认，患者信息实时共享，确保抢救效率与医疗安全。3. 深化医联体协同。 扩大与上级医院专科合作，推动更多康复资源下沉，让下转患者享受更连续、更专业的居家康护服务。4. 加强健康宣教。 常态化开展急救知识进小区活动，提升居民自救互救能力及对基层急救的信任度。
中心将始终秉持“扎根一方、守护一方”的理念，不断完善双向转诊机制，让每一次生命接力都更加高效、顺畅，真正成为辖区群众信赖的健康守门人。
编辑：朱红剑 校审：郑艳玲
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