无论面对怎样的沟通场景，病历中的表述都应尽可能回归客观、专业。
来源 | 医脉通
作者 | 木昜
近日，一则关于电子病历的新闻引发关注。
广东湛江吴川市一名家长反映，自己5岁的女儿因过敏到吴川市黄坡镇中心卫生院就医，事后却发现，孩子的电子病历“既往史”一栏被医生写下了“刁蛮”两个字。
这两个字为何会被写进病历？孩子的就诊究竟发生了什么？而对于每天都在与患者打交道的临床医生来说，这件事又有哪些值得警醒的地方？
01
一次不顺利的就诊，如何变成了一场“病历风波”？
据家长彭女士介绍，7月12日晚8时许，她5岁的女儿突发全身过敏，脸部、眼部明显肿胀，于是带孩子赶往吴川市黄坡镇中心卫生院急诊就医。
当晚一楼诊室仅有一名医生在岗。彭女士上前求助，对方表示，如果有喜欢的医生，可以去找喜欢的医生看；如果有预约、有电话，也可以叫医生回来。虽然医生写下了孩子的姓名，但随后仍表示“不用勉强，四楼也有医生”。
彭女士当场质疑：“你作为医生，讲话怎么能这么难听？”随后，该医生离开诊室。
她带着孩子来到四楼，却被告知四楼为外科医生，无法诊治儿童过敏。最终，该院副院长赶到现场，为孩子进行了处置。
如果事情到这里结束，或许只是一场并不愉快的就医经历。
但一周后，彭女士接到匿名电话，被告知女儿的电子病历里出现了“刁蛮”两个字。
她的丈夫随后来到医院核实。在副院长见证下，院方打开广东省基层医疗卫生信息系统，系统记录显示，涉事医生于当晚11时许，在孩子电子病历“既往史”一栏写下“刁蛮”，没有其他病情记录。
彭女士随后提出三方面诉求：希望涉事医生道歉、立即修正电子病历，并要求主管部门依法依规处理。
8月24日，吴川市卫生健康局回复称，经核实，涉事医生确实在患儿电子病历中标注了“刁蛮”字样，监督执法人员已经现场取证，事件进入进一步调查程序。
据报道，涉事医生曾表示，这样标注是为了“方便以后不再看这个病人”。
此后，事件持续受到关注。
9月5日晚，吴川市卫生健康局接受媒体采访时表示，经核查情况属实，相关部门已赴黄坡镇开展调处，并向患者家属通报处置情况，家属表示认可调查结果，双方达成和解。
目前，涉事医生已被予以警告、批评教育和立案调查，医院主要负责人也被约谈。有关部门责令医院进一步健全投诉管理机制，并开展医德医风专项整治行动。
而在9月4日，相关部门已经按照病历管理相关规定完成了该病历信息的修正。
事情至此暂告一段落。
但对于医生来说，真正值得思考的，或许才刚刚开始。
02
病历可以记录“难沟通”，但不该留下情绪化标签
对于临床医生来说，与患者沟通本身就是日常工作的重要组成部分。
门诊量大、工作节奏快、患者及家属诉求复杂，这些都是很多临床医生熟悉的工作场景。尤其是在急诊等高强度环境中，医患双方都可能因为时间紧迫、信息不对称或者沟通方式不同产生误解。
因此，医生在工作中产生情绪，并不是一个难以理解的现象。真正需要注意的是，这种情绪如何处理，以及最终是否进入了医疗文书。
此次事件引发讨论的一个核心问题，就是电子病历中的用语边界。
从医疗文书的功能来看，病历需要记录与患者诊疗相关的重要信息，包括病史、检查、诊断、治疗以及患者的相关行为等。因此，当患者在诊疗过程中存在拒绝检查、拒绝治疗、未遵医嘱或者其他可能影响诊疗的情况时，医生有必要进行相应记录。但记录的重点应当是发生了什么，而不是医生如何评价患者。
例如，患者拒绝某项检查，可以记录具体拒绝的检查项目、医生进行的解释以及患者最终的选择；如果患者存在影响正常诊疗秩序的具体行为，也可以对相关行为进行客观描述。
相比之下，“刁蛮”、“不讲理”等词语更多属于主观评价，并不能准确说明患者具体做了什么，也难以直接为后续诊疗提供有效信息。
因此，对于医生而言，一个比较实用的原则是：面对沟通困难的患者，可以记录事实，但应尽量避免使用带有明显主观评价色彩的表述。
这并不意味着医生在病历中只能写“标准答案”，而是需要尽可能让文字回归医疗记录本身的功能。毕竟，病历记录的价值就在于让另一个没有经历当时场景的医生，通过这些文字了解患者发生过什么。
如果留下的只是一个情绪化标签，反而可能减少病历本身的信息价值。
03
遇到难处理的患者，不能只靠医生一个人解决
相比“病历里能不能写某个词”，对于临床医生来说，还有一个更加现实的问题：如果确实遇到了沟通困难、反复投诉，甚至已经影响正常诊疗的患者，应该怎么办？
事实上，这也是很多临床医生在日常工作中可能面对的情况。在实际工作中，医生既需要保障患者能够正常接受诊疗，也需要维护正常的医疗秩序。当双方沟通出现明显困难时，单纯依靠医生个人不断解释，有时并不能解决问题。
因此，这类情况的处理重点，与其继续停留在个人情绪和沟通层面，不如尽早进入规范的沟通和纠纷处理流程。
1.沟通出现困难时，及时记录诊疗过程
对于存在潜在医疗风险或者沟通争议的情况，医生首先需要做的是规范记录。患者提出了什么诉求，医生进行了哪些解释，患者是否同意或者拒绝某项检查、治疗，过程中是否出现影响诊疗的具体行为，都可以根据实际情况进行记录。
这里的重点不是“给患者留下评价”，而是尽可能完整地保存诊疗过程。患者拒绝检查，就记录具体拒绝了什么；患者拒绝治疗，就记录医生进行了哪些告知和解释，以及患者作出了怎样的选择；如果发生了影响诊疗秩序的情况，也应当尽可能描述具体事实。
这样的记录，一方面有助于后续接诊医生了解情况，另一方面也能够在出现争议时，为还原当时的诊疗过程提供依据。换句话说，记录是对诊疗过程的还原，而不是对患者的定性。
2.个人难以解决时，及时启动医院处理机制
如果医患矛盾已经超出正常沟通范畴，医生也不必完全依靠个人处理。医院的医务、投诉管理以及相关职能部门，本身就承担着处理医患沟通和纠纷的重要职责。
对于医生来说，及时报告情况、按照流程寻求相关部门介入，并不意味着“把问题推给医院”，而是让涉及多方的医患问题进入更加规范的处理流程。尤其当患者存在反复投诉，或者沟通矛盾已经明显影响正常诊疗时，更需要通过制度化方式进行处理，而不是由医生个人在医疗文书中留下特殊标记。
从这个角度看，医疗文书解决的是“发生了什么”，而医院的纠纷处理机制解决的则是“出现分歧之后怎么办”。二者承担的功能并不相同，也不应相互替代。
3.医院需要让处理流程真正“有章可循”
从这起事件来看，除了医生个人的病历书写问题，医院如何处理医患矛盾，同样值得关注。
临床医生面对患者时，需要承担诊疗责任，同时也可能面对沟通、投诉甚至纠纷压力。因此，医院在加强医德医风和病历规范管理的同时，也需要建立更加清晰、可执行的医患沟通机制。例如，遇到复杂医患矛盾时由谁介入，医生如何进行规范记录，患者投诉之后如何反馈，发生冲突时怎样保障正常诊疗秩序等，都需要有相对明确的流程。
对于医生而言，知道“遇到问题应该找谁、按照什么流程处理”，能够减少完全依靠个人处理复杂医患矛盾的情况。
而对于医院而言，建立这样的机制，也不仅是为了处理已经发生的纠纷，更是为了让医生和患者在出现分歧时，都能够找到相对明确的解决路径。
这起事件最终以病历信息修正、涉事医生受到处理以及双方和解告一段落。
从一次具体的病历风波来看，医疗文书不仅是诊疗过程的记录，也关系到后续医疗信息的准确传递。因此，无论面对怎样的沟通场景，病历中的表述都应尽可能回归客观、专业。
对于临床医生而言，工作中的压力和情绪可以理解，但医疗文书与个人情绪之间仍需要保持清晰边界。归根结底，病历记录的重点不是评价患者，而是准确记录诊疗过程中发生的事实，让后续接诊者能够看清诊疗经过，也让医疗行为经得起回看和核实。
这或许才是电子病历真正应该发挥的作用。
参考资料：江西电视台《都市现场》、央广网、看看新闻
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
重磅！按病种付费3.0版发布，国家层面首次明确158个基层病种 | 医脉政事儿
血淀粉酶正常，腹痛却越来越重：20岁女孩为何最终进了ICU？丨医起推理吧
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「MedSeeker」「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
热门跟贴