对应 EAU 非肌层浸润性膀胱癌指南 2026 版 §4.5–4.10（分级、原位癌、判读变异、亚型、分子分型） ★ 本章含 2026 版更新内容

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第 2 章讲的是肿瘤长到哪一层，这一章讲的是肿瘤长成什么样。

分期回答“肿瘤走到哪一步了”，分级回答“这批细胞有多不安分”。同样是 Ta 期，一个低级别的和一个高级别的，后面的处理天差地别。

问题是，报告上的级别写法很乱。有的写 G2，有的写低级别，有的两个都写，还有的写着一个不认识的词叫 PUNLMP。这不是医院不规范，是这个领域确实有两套通用语言，而且到今天都还在同时使用。

两套语言

旧的那套是 WHO 1973 分级，把肿瘤分成 G1、G2、G3 三档，数字越大细胞越异型。

新的那套是 WHO 2004 分级，后来的 2016 版和 2022 版沿用了它。它分成三类：低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（缩写 PUNLMP）、低级别、高级别。

两套系统之间不是简单的换算关系。一份多中心研究纳入 5,145 例原发的 Ta、T1 期患者，同一批人用两套系统各分一次，结果是这样的：

按 WHO 1973 分：G1 占 23.5%，G2 占 49.3%，G3 占 27.2%

按 WHO 2004/2022 分：PUNLMP 占 1.5%，低级别占 49.8%，高级别占 48.7%

旧系统里 G3 占 27.2%，新系统里高级别占 48.7%，多出的二十多个百分点来自 G2。

G2 是旧系统里最大的一档，占了将近一半。改用新系统时，这一档被拆开，一部分归入低级别，一部分归入高级别。于是新系统的高级别里，混进了一批原本属于 G2、预后其实比 G3 好的人。

这就是两套系统并存造成的实际困扰：一个人被告知”高级别”，他的实际风险可能接近旧系统的 G3，也可能只是从 G2 里划过来的。两者听起来一样，处境不一样。

那为什么不干脆统一

统一的前提是新的确实更好。但证据没有支持这一点。

一项系统综述和荟萃分析未发现 2004/2016 分类在预测复发和进展方面优于 1973 分类。前面提到的那份 5,145 例的研究做了直接比较，结论更具体：两套系统都能预测进展，但都不能预测复发；而在预测 TaT1 期患者的进展上，旧的 WHO 1973 反而比新的更强。

新系统也有它的优势，在于判读一致性稍好一些，不同病理科医生给出相同结论的概率略高。

所以现状是：WHO 官方支持在临床上使用 2004/2022 版，但 1973 版仍在使用，指南对两套系统分类的肿瘤都给出了推荐。医院报告里两个都写，是稳妥的做法，不是重复。

2026 版的做法：把两套结合起来用

2026 版指南采纳了把两套系统合起来使用的思路：一套预测进展更强，另一套判读更稳。指南更新了对照图，也更新了这一节的证据等级和推荐。

合起来的方式是把人数最多、最含糊的 G2 那一档拆开，用两套系统交叉定位。有两种拆法：

三档混合系统：低级别（对应 G1–G2）、HG/G2、HG/G3。在那份 5,145 例的队列里分别占 51%、22%、27%。

四档混合系统：LG/G1、LG/G2、HG/G2、HG/G3。分别占 23.5%、27.8%、21.5%、27.2%。

研究结果是，这两种混合方案预测进展的能力，都优于单用任何一套系统。指南据此给出强推荐：使用 WHO 2004/2022 分级系统；如果条件允许，使用基于 1973 和 2004/2022 两套系统的混合分级。

这条更新对患者有实际意义，虽然它不改变治疗药物。它改变的是风险估计的精度。一个被划入高级别的人，如果能进一步知道自己是 HG/G2 还是 HG/G3，对进展风险的判断会清楚得多，后面选择治疗强度和随访密度时也更有依据。

如果你的报告只写了一套系统，可以问一句另一套对应什么。这是指南推荐的做法。

为什么级别比大小更能说明问题

很多人拿到报告，第一眼看的是肿瘤有多大。这个反应很自然，别的癌症确实常按大小来判断轻重。膀胱癌不完全是这样。

肿瘤大小和数目也用于风险分层（第 8 章会讲），但级别对后续风险判断的影响更大。原因在于这两类肿瘤走的不是同一条路。

低级别的乳头状肿瘤，往膀胱腔里长成菜花状，基因组相对稳定。它的典型表现是反复复发，却很少往深处钻。一个人可能十几年里做过好几次电切，病还停在同一档。

高级别病变，包括原位癌，走的是另一条路。这类细胞的基因组不稳定，倾向于沿着黏膜铺开或者往深处浸润。它是通向肌层浸润的主要路径。

所以一个直径三厘米的低级别乳头状瘤，和一片看起来什么都没长、只是黏膜发红的高级别原位癌，后者的处境更值得警惕。大小衡量的是已经长了多少，级别衡量的是它接下来会往哪个方向走。第 8 章讲风险分层时会再回到这两条路径。

PUNLMP 是什么，以及它为什么越来越少见

PUNLMP 指低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤。这个名字很长，意思是：它长得像肿瘤，但恶性程度低到难以称之为癌。

一是它的占比在过去十年里降到了很低的水平，在上面那份队列里只有 1.5%。原因在于判读习惯的变化，很多过去会被划为 PUNLMP 的病例，现在被归入低级别癌。

二是在 3,311 例原发 Ta 期肿瘤的亚组分析里，PUNLMP 和 Ta 期低级别癌的预后相似。所以拿到 PUNLMP 的诊断，不必因为它名字里没有”癌”字就完全放心，随访安排上它和低级别癌是同一个量级。

原位癌的三种情形

原位癌是上皮内的、高级别的、非浸润性尿路上皮癌。第 13 章会专门讲它，这里只讲分类。

膀胱镜下它可能只表现为一片发红的黏膜，如果不取活检，很容易被漏掉，或者被当成炎症。它常常是多灶的，除了膀胱，也可以出现在上尿路、前列腺导管和尿道。

临床上按它出现的背景分三种：

原发性：单独存在的原位癌，此前和同期都没有乳头状肿瘤，也没有原位癌病史。

继发性：在随访既往非原位癌肿瘤的过程中发现的原位癌。

同期性：膀胱内同时存在其他尿路上皮肿瘤时伴发的原位癌。

这个区分会影响治疗和预后判断，所以报告里如果提到原位癌，值得确认属于哪一种。

病理判读有多大的不确定性

同一张切片，不同病理科医生的结论并不总是一致。