当传统方法走不通时，不妨换一个角度，去寻找真正需要解决的问题。
来源 | 医脉通
作者 | 昼辞
秋风习习，南方城市的暑气还未完全散去。公园树荫下，退休老人们三三两两聚在一起，打牌、下棋，消磨闲暇时光。
刘老头也是其中一员。退休后，他常来公园打牌。平时牌运不错的他，这天却偏偏“栽了跟头”——一手好牌打出去，最后竟然输了。
眼看着牌局不顺，刘老头越想越气，甚至一度想要悔牌。和牌友争执间，他突然感觉胸口发闷，气也越来越紧。原本就患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的他，第一反应是：COPD又急性加重了？
他赶紧从口袋里拿出随身携带的沙丁胺醇气雾剂。但这一次，熟悉的“救命药”却没有像往常一样起效。气紧越来越明显，牌友见状赶紧拨打120，将他送往急诊。
谁也没想到，这次“喘不上气”，并不是COPD急性加重。
真正的问题是……
01
气雾剂突然“失灵”，原来是肺“破”了
急诊完善胸部CT后，答案终于揭晓：左侧自发性气胸，左肺压缩约45%。
也就是说，刘老头这次并不是单纯的气道痉挛，而是发生了气胸。
图源：作者提供
“气胸”一词最初由Itard和Laennec分别于1803年和1819年创造，指的是胸膜腔内（即散布在肺和胸壁之间）的空气。
简单来说，就是空气进入胸膜腔，导致胸膜腔压力升高，肺组织受到压迫，甚至发生肺萎陷。
临床上，气胸主要分为外伤性、自发性和医源性气胸。其中，自发性气胸是指在没有明确外伤或其他外在因素的情况下，胸膜腔内出现积气。对于原本就存在肺部疾病的患者而言，气胸往往更加棘手。而刘老头，恰恰属于这类患者。
他本身患有COPD，长期吸烟已经让肺部形成了数量较多的肺大泡。随着时间推移，这些肺大泡逐渐融合、增大，就像埋在肺里的一个个“薄弱点”。只要出现合适的诱因，肺大泡就可能破裂。
这一次，输牌后的情绪激动，或许就是其中一个诱因。
而且，这也不是刘老头第一次发生气胸。大半年以前，他就曾因为用力排便后发生气胸住院。出院后，他依旧没有戒烟。
没想到，这一次气胸又找上了门。
02
肺被压缩45%，下一步怎么处理？
明确诊断后，治疗也需要尽快跟上。
临床上，自发性气胸的治疗方式并不少，包括吸氧观察、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、肺大泡切除修补以及胸膜固定等。
对于气胸量较小（小于30%的肺组织被压缩）的患者，可以考虑保守治疗，即卧床休息、持续吸氧自行愈合；而对于大多数肺组织压缩超过30%的气胸患者，则需要考虑胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。如果内科治疗效果不佳，则需要进一步考虑外科手术。
刘老头的左肺已经被压缩约45%，显然不能单纯等待其自行恢复。因此，在急诊科，医生为他置入了左侧胸腔闭式引流管，持续引流胸腔内气体。引流后，病情逐渐平稳，随后转入病房继续治疗。
按照通常的病程，如果胸膜破口能够顺利自行愈合，一般经过3～4天左右，气体漏出会逐渐减少甚至停止。复查胸片确认肺复张后，就可以考虑拔除引流管。
起初，刘老头的治疗确实进行得很顺利。前两天，水封瓶中还能看到少量气泡溢出；到了第三、四天，连续两天都没有明显气泡。
看起来，肺部的破口似乎已经开始愈合。
于是，医生夹闭引流管24小时，准备观察后复查胸片，若肺复张良好，就可以拔管。
然而，真正的问题偏偏在这个时候出现了。
03
引流管刚夹闭，患者突然“肿”了起来
夹管十几个小时后，家属突然发现，刘老头的脸和脖子像“发面馒头”一样肿了起来，家属赶紧叫来医生。
医生立即检查，考虑出现了皮下气肿。
而就在这时，刘老头有些尴尬地说道：“其实刚夹管一两个小时我就有点不舒服了，但是想着忍一忍就好了，我想早点拔管回家。”
医生听完哭笑不得：“其实您大可不必这么‘坚强’，不舒服就要及时告诉我们。”
随即，医生立即松开引流管。
几乎就在引流管重新开放的同时，水封瓶开始“咕嘟咕嘟”冒出大量气泡。
图源：作者提供
而原本明显的皮下气肿，也很快开始消退。
这也提示医生：患者的胸膜破口并没有真正愈合。
此前看似“没有漏气”，很可能只是暂时没有表现出来。夹管后，胸腔内气体再次积聚，最终形成皮下气肿。
那么问题来了：如果胸膜破口一直不愈合，这根引流管究竟还要留多久？
04
引流超过7天，难治性气胸来了
治疗来到第7天，刘老头的情况仍然没有真正稳定下来。
自从出现那次皮下气肿后，这几天他的病情一直在“消肿—再出现气肿”之间反复。翻身或者咳嗽时，水封瓶偶尔会冒出一两个气泡；但安静不动时，又看不到明显漏气。
为了增强引流效果，医生在水封瓶另一端接上负压吸引，希望进一步促进气胸排出，但效果依然不理想。
更麻烦的是，刘老头本身体形消瘦，肺功能很差，而且已经发生过多次气胸。外科手术，他可能耐受不了。
但继续单纯依靠胸腔引流，肺漏气又迟迟不能改善。
此时，治疗似乎走进了一个“死胡同”。一边是持续漏气、迟迟不能愈合的胸膜破口；另一边，是患者本身较差的身体状况和无法耐受外科手术的现实。
而持续引流已经超过7天，在临床上，这已经进入了难治性气胸的范畴。
难治性气胸是临床治疗中比较棘手的问题。持续漏气不仅会延长住院时间、影响生活质量，还可能继发感染、呼吸衰竭，严重时甚至危及生命。
看着刘老头依旧鼓鼓囊囊的皮下气肿，医生知道：单靠这根引流管，可能解决不了问题了。那么，还有没有别的办法？
05
手术风险太高，能不能从气道“堵住”漏气？
传统胸腔闭式引流效果不佳，外科手术又存在较大风险。经过综合评估，主任决定尝试另一种思路：球囊探查+选择性支气管封堵术（自体血封堵）。
这个方法的核心思路其实并不复杂。既然胸膜破口一直漏气，那么能不能找到与漏气区域相对应的责任支气管，然后暂时把这条支气管“堵住”？
通过支气管镜找到责任支气管后，再进行可逆性封堵，可以阻断或明显减少进入胸膜瘘口的气流，从而降低漏气量，为患侧肺复张以及胸膜瘘口愈合创造条件。
用于封堵的材料也有多种选择，包括自体血、生物胶、支气管塞、支气管单向活瓣等。这一次，医疗团队选择了自体血封堵。
图源：作者提供
患者及家属同意后，介入治疗很快开始。
支气管镜进入气道后，首先遇到的问题却是大量黄白色黏稠脓痰。痰液几乎遮挡了镜下视野，清理气道、获得清晰视野后，医生开始进行球囊探查。
由于气胸发生在左侧，且主要位于肺尖部位，首先探查左上叶。球囊撑开后，水封瓶中的气泡明显减少。随后，医生从患者肘静脉抽取静脉血20ml，与事先准备好的凝血酶依次注入责任支气管。5分钟后，再观察水封瓶，气泡明显减少。
医生继续探查左舌叶、左下叶基底段，均未发现明显变化。直到探查左下叶背段时，球囊封堵出现阳性反应。
于是，医生最终选择在这一部位进行封堵。
整个操作过程顺利完成。
06
“堵住”了漏气，还需要等肺自己修复
手术顺利，并不意味着治疗就此结束。
术后几天，刘老头在体位发生变化时，水封瓶中仍然偶尔有少量气泡溢出。这并不完全出乎意料。
球囊探查+自体血封堵术的阳性率约为64.3%～85.0%，对于存在多个破口或者破口较大的患者，治疗效果可能相对有限。因此，术后仍需要持续观察漏气情况。
与此同时，医疗团队也特别重视营养支持。胸膜破口最终能不能愈合，除了减少漏气，也离不开患者自身的修复能力。因此，医生鼓励患者进行高蛋白饮食，并适当给予肠内、肠外营养支持，以促进破口愈合。同时，指导患者进行呼吸康复训练，包括吹气球、缩唇呼吸、腹式呼吸等。
最终，在封堵术后继续持续负压吸引，并进行持续营养支持3天后，水封瓶终于不再出现气泡。皮下气肿也完全消失。
复查胸部CT提示：气胸基本吸收。
引流管顺利拔除，刘老头最终出院。
回头看刘老头这次住院经历，从牌局上“气炸了”开始，到发现气胸，再到胸腔闭式引流、夹管后出现皮下气肿，随后进入难治性气胸，最后通过气管镜球囊探查和自体血封堵解决持续漏气，整个过程可谓一波三折。
但这个病例真正值得记住的，或许不只是“自体血还能用来治疗气胸”。对于长期吸烟、合并COPD以及肺大泡的患者来说，戒烟依然是降低气胸复发风险的重要措施。
气胸，也可以成为一次非常重要的“教育时刻”。
而对于那些无法耐受外科手术、传统胸腔引流效果不佳的难治性气胸患者，气管镜介入下的自体血封堵，也提供了另一种治疗思路。
用患者自己的血液，去封堵导致漏气的支气管。
从“肺破了”到“把漏气的通道堵住”，这既是一次治疗策略的转换，也体现了临床面对复杂病例时的另一种思路：当传统方法走不通时，不妨换一个角度，去寻找真正需要解决的问题。
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
5岁女童病历被标注“刁蛮”引争议！遇到难缠患者，医生如何记录才能既留下证据又避免踩雷？
重磅！按病种付费3.0版发布，国家层面首次明确158个基层病种 | 医脉政事儿
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「MedSeeker」「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
热门跟贴