“十五五”时期是中国式现代化建设和扎实推进共同富裕全面发力的关键时期，也是全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系的决胜期。人民群众对疾病医疗后顾之忧持续减轻，医保预期更加清晰稳定。国民经济和社会发展第十五个五年规划（纲要）（以下简称“十五五”规划纲要）对包括医疗保障在内的整个社会保障改革与发展做出了总体性部署，而近日国家医保局印发的《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），则在贯彻“十五五”规划精神的基础上，进一步明确了医疗保障的总体要求、发展指标、重点任务和组织实施，为我国未来五年医疗保障发展提供了新的蓝图与行动方案。
一、《规划》立足于让医保制度更加优化更可持续的目标
“十五五”规划纲要明确提出社会保障制度更加优化更可持续的目标任务，这在《规划》中得到了充分体现。从持续提升医保参保质量、优化完善可持续筹资机制、健全公平适度待遇保障机制到规范大病保险制度、完善医疗救助与生育保险制度、健全多层次医保体系，从深入推进运行机制改革到持续深化医药服务改革，以及明确提出2029年基本实现省级统筹等，都有相应的具体措施安排，从而表明我国医保制度体系将在“十五五”时期走向全面优化，这是其真正步入成熟、定型新发展阶段的前提条件，也将是医保制度高质量发展的具体体现，必定能够给人民群众带来更加清晰稳定的医保预期，进而增强民众对医保制度的信心。
二、《规划》回应了时代发展变化的新要求
在经历2018年以来特别是“十四五”时期的努力后，我国医保改革事实上已经跨入了必须更加注重与时代发展变化相适应的时期。《规划》至少体现了三个方面的时代特点和要求。
一是直面人口结构变化新形势，战略安排“一老一小”。人口老龄化、少子化是“十五五”时期我国面临的基本形势。我国60岁以上老年人已突破3.2亿人，65岁以上老年人已突破2.23亿人。2025年新出生人口首次低于800万人，这些都是医疗保障需要面临的人口环境。为此，《规划》首次将“推行长期护理保险”单列一章，确立了全面建制、覆盖所有统筹地区的目标任务，这体现了积极应对人口老龄化的战略安排，将缓解目前存在的养老焦虑和“一人失能导致全家失衡”的现象。针对出生人口下降的新形势，《规划》将“完善生育保险制度”作为一节，从扩大生育保险覆盖面，合理提升产前检查医疗费用保障水平，完善住院分娩医疗费用支付政策，推进生育津贴直接发放到个人等方面作出了系统安排。还将落实新生儿出生即时参保、待遇即享，并探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。
二是适应经济社会发展新变化作出新部署。“十五五”时期是我国基本实现社会主义现代化夯实基础、全面发力的关键时期，整个社会保障体系都需要补强短板弱项。从医疗保障看，参保覆盖的基础仍需持续夯实，为此，《规划》将“全民参保巩固提质”作为民生实事之一，提出了鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工医保的系列举措，具有很强的针对性。基层是人民群众享受医疗服务的主要场所，也是整个医疗卫生服务体系建设的重点，《规划》从医保角度出发，鲜明提出医保助力基层专项行动，从价格政策、支付政策、报销政策、定点政策等方面提出一揽子安排，具有很强的支持基层导向。
三是适应健康中国建设新要求作出具体谋划。根据国家整体部署，到2030年，也就是“十五五”末期，健康中国建设将取得决定性进展。在中国式现代化建设全面推进中，人民群众的健康需求将随之升级。《规划》紧扣不断满足群众日益提升的健康需求、以人民健康为中心的主线，巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障功能，大力推动商业医疗保险发展，支持职工医疗互助等医疗保障有序发展，在健全多层次医疗保障体系上作出系列安排，明确提出“积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障”，明确提出“探索完善特需医疗、国际医疗服务价格政策，促进多样化医疗服务供给”，这些都有利于适应群众健康需求升级，更好满足健康需求。
三、《规划》在具体内容上体现了四个并重
一是守正与创新并重。党的十八大以来，习近平总书记对统筹谋划、守正创新推进社会保障事业提出一系列指示。此次《规划》很好体现了守正与创新的要求。在守正方面，主要是坚持基本医保“保基本”定位，完善医疗保障待遇清单制度，巩固职工基本医保、城乡居民基本医保门诊和住院待遇水平。在全面建立长期护理保险制度的关键时期，提出建立公平适度的待遇保障机制，合理确定保障对象、服务项目和待遇标准。在创新方面，《规划》在“三医”协同发展和综合治理上提出了很多创新性提法，比如，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录。用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。
二是规范和统一并重。“十四五”时期，医保制度在规范方面做了大量工作，取得了很好效果，但仍需要在“十五五”时期继续推进。在多层次医疗保障体系建设上，《规划》明确提出规范城乡居民大病保险制度，明确要求从支付范围、划拨比例、起付标准、分段报销比例、最高支付限额等方面进行规范。首次提出推动基本医保省内门诊慢特病保障规范统一。在医药服务方面，《规划》提出实现医疗服务项目和医用耗材医保目录省级统一规范。加强医疗服务价格项目管理，基本实现全国医疗服务价格项目统一规范。强化挂网规则统一协同。在服务方面，《规划》提出进一步规范异地就医直接结算管理，从定点管理、备案管理、报销政策等方面提出系列举措。对于新推行的长期护理保险制度，《规划》明确提出，基金统一建账，健全全国统一的失能等级评估标准，动态完善统一的长期护理保险服务项目目录。
三是管理与服务并重。管理与服务是医保制度运行的永恒主题。面对人口老龄化下的就医需求增长，经济新常态下的筹资能力回落，只有向管理要效益，才能保持基金运行平稳可持续。为此，《规划》专门设立“健全基金管理和监管体系”一章，从基金预算和运行管理、强化基金监管力度、完善全流程监管体系、健全监管长效机制、加强定点医药机构管理等方面作出系统部署。其中，提出基金运行监测预警，有利于对基金风险早发现、早处置。合理确定定点医药机构资源配置，则是推动基金可持续发展的长远治本之策，既有利于基金的安全，更有利于医疗服务供给方形成合理预期，推动服务体系科学合理配置资源。在服务方面，《规划》从对医疗机构服务和对参保人服务分别作出安排，对医疗机构服务，主要是完善医保基金预付、结算清算等机制，提出每年3月底前完成清算，清算资金占全年基金拨付比例逐步降低到3%左右，体现了医保对医疗机构的主动及时服务。对参保人服务方面，提出逐步扩展异地就医结算险种范围，深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等新型便捷支付方式。在管理服务的支撑上，提出深化区块链、大数据、云计算、人工智能等技术应用，探索建设个人医保云。
四是改革与开放并重。《规划》既注重医保制度自身改革，以及医保与医疗、医药协同改革，医保与商保等多层次医疗保障协同改革，也顺应国内国际双向大循环的新发展格局要求，提出打造国际化药品、医用耗材交易平台，这是《规划》的一个新亮点，体现了我们的制度自信和文化自信。改革任务涉及基本医保的省级统筹，也包括已经探索出经验的集中带量采购、医疗服务价格改革、医保支付方式改革，每一项改革都有利于增进参保群众的健康福祉，有利于解除疾病医疗后顾之忧。
总之，《规划》的制定为“十五五”时期医疗保障制度改革与发展绘制了新的蓝图，《规划》的实施将促使医疗保障制度走向全面优化，再结合正在由全国人大常委会制定的《医疗保障法》，可以肯定，“十五五”时期人民群众的疾病医疗后顾之忧必将持续减轻、城乡居民的医疗保障预期将更加清晰稳定。一个成熟、定型的医疗保障体系的全面建成，不仅会直接增进人民群众的健康福祉，而且会为健康中国建设和扎实推进全体人民共同富裕提供有力的制度支撑。
作者 | 郑功成 中国社会保障学会会长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 张钟文 张雯卿
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