保险理赔案例研究
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近日，何帆律师成功代理一起学平险（学生、幼儿意外伤害保险）理赔纠纷案件。未成年人孙某（化名）确诊巨结肠行结肠次全切除术，保险公司以“巨结肠属于先天性疾病、不在理赔范围”出具拒赔通知。何帆律师从“免责条款未依法提示说明即不生效”“巨结肠并非当然属于先天性疾病、病理报告未标注先天性”两个维度论证，贵州省盘州市人民法院判决保险公司赔付住院费用保险金。需要提醒的是，学生险由学校代办场景下提示说明义务的认定标准、“先天性疾病”免责的适用条件，个案情形差异明显，本文仅呈现本案的部分代理思路，请勿直接照搬套用。
▍案情介绍
2023年9月，孙某（女，未成年人，化名）的家长作为投保人为其投保某保险公司学生、幼儿意外伤害保险，保费100元，保险期间自2023年8月至2024年8月，其中住院费用补偿保额2万元，等待期30日，住院医疗免赔额100元
2024年3月，孙某因肠胃不适在上海市东方医院检查，病理诊断为巨结肠、顽固性便秘、结肠冗长，住院18天行腹腔镜下结肠次全切除术，总费用66693.9元，其中医保支付48527.01元、自费18166.89元
孙某申请理赔后，保险公司出具《保险拒赔通知书》，以“此次事故不属于保险责任赔偿范围”为由不予赔付。何帆律师接受委托，整理保险合同、事故证明、病历资料等证据，依法向贵州省盘州市人民法院提起诉讼。案号：（2025）黔0281民初408号。
保险公司拒赔理由
1. 巨结肠属于先天性疾病，不在理赔范围。 保险公司主张，孙某所患“巨结肠”属于先天性疾病，依合同约定先天性疾病属免责事项，保险公司不承担赔付责任；即便判赔，也应在自费18166.89元中扣减免赔额100元及个人自费4050.4元后按90%给付。
✦ 何帆律师部分观点
1. 免责条款未提示说明，依法不生效。 《保险法》第十七条第二款规定，对免除保险人责任的条款，保险人应在投保单、保险单或其他凭证上作出足以引起注意的提示，并明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。本案中，整套投保流程无任何证据显示保险公司向家长出示过完整条款文本——无纸质、无电子链接、未加粗提示“先天性疾病不赔”、更未解释“什么是先天性疾病”，所谓免责条款竟是拒赔后才从官网获取，依法不产生效力。
2. 巨结肠并非当然属于先天性疾病，不能仅凭病名免责。 医学上，巨结肠确有先天性类型（如Hirschsprung病），但也有后天获得性或特发性情况。医院病理报告并未标注“先天性”字样，不能仅凭病名即认定为免责情形。保险公司未对“先天性”的判断标准进行界定，也未将ICD-10编码体系纳入合同附件，仅以病名套用免责，依据不足。
本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。
✦ 案件结果
何帆律师接受委托后，调取投保流程留痕、保险条款、病历与病理报告、费用清单等证据，依法向贵州省盘州市人民法院提起诉讼，围绕“免责条款效力”与“先天性疾病认定”两个核心展开论证。
法院经审理认为，保险公司以巨结肠属先天性疾病拒赔，但未能举证证明已就免责条款履行提示和明确说明义务，相关免责条款不产生效力，判决支持原告诉讼请求，判令保险公司赔付住院费用保险金。案号：（2025）黔0281民初408号。
本案的典型意义在于，学生险多由学校统一代办、家长只缴了费没见条款，这恰恰是保险公司提示说明义务最薄弱的环节——一旦它拿不出“说清楚过”的证据，先天性疾病这类免责条款就立不住。
— 律 师 简 介 —
何帆律师
厘鼎律师事务所高级合伙人 · 保险拒赔法律研究中心主任
他办学生险（学平险）案件有个敏锐点：这类保险往往是学校统一代收、家长连条款长什么样都没见过，而“先天性疾病不赔”“既往症不赔”恰恰是埋得最深的免责。他的打法很直接——让保险公司拿出“你到底有没有向家长提示说明过”的证据，拿不出，免责条款当场失效。
这种从投保代办场景切入的视角，源于他前法院员额法官对举证责任分配的熟稔。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。
何帆律师团队 · 保险拒赔维权
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