保险理赔案例研究
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近日，何帆律师成功代理一起医疗险“康复性治疗”免责拒赔纠纷案件。田某（化名）因脑出血恢复期在康复科住院，产生医疗费用43万余元，保险公司以“康复性治疗属免责范围”“所患疾病不属于100种重疾之一”“投保前未告知住院史”三重理由解约拒赔。何帆律师从“康复性治疗应作限缩解释”“疾病认定应以医学诊断为准”“解除权行使超三十日除斥期间”三个维度系统反击，二审法院主持下保险公司接受调解、支付13万元。需要提醒的是，康复科住院是否等同“康复性治疗”、列举式重疾条款如何解释、解除权除斥期间如何计算，均高度依赖病历记载与举证，个案差别极大，本文仅呈现本案的部分代理思路，请勿直接照搬套用。
案情介绍
田某（化名）通过某互联网保险平台投保某财产保险股份有限公司浙江省分公司的“个人住院医疗保险（某互联网保险平台A款，互联网专属）”。保险期间内，田某因脑出血恢复期于2024年11月入院，在康复科住院22天，产生医疗费用共计434104.83元，其中一审法院认定个人自付209134.49元；田某先后住院八次，累计产生较大金额医疗费用。
田某申请理赔后，保险公司出具解约拒赔通知书，以三项理由拒绝赔付：其一，部分住院属“预防性、康复性、保健性”免责范围；其二，所患疾病不属于条款列举的100种重大疾病，不享重疾津贴；其三，投保前两年内曾于2020年4月因病住院，未如实告知。
田某委托何帆律师向贵州省黔西市人民法院提起诉讼，一审判决支持其诉请后，保险公司不服，向贵州省毕节市中级人民法院提起上诉。二审中，何帆律师提交完整病历、医疗费票据、投保流程截图等证据，逐一反驳三项上诉理由。
保险公司拒赔理由
1. 康复科住院属“康复性治疗”免责范围。 保险公司依据条款第2.2条“预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗”属免责的约定，主张田某康复科住院费用应予排除。
2. 所患疾病不属于100种重大疾病。 保险公司依据条款第9.4条列举的100种重大疾病，主张田某所患疾病不在其列，不应享受重大疾病住院津贴。
3. 投保前未告知2020年住院史，解除权合法。 保险公司主张田某投保前两年内曾因病住院未告知，其于2025年3月5日送达解约函，在三十日除斥期间内行使解除权，依《保险法》第十六条第四款不承担赔偿责任。
✦ 何帆律师部分观点
1. “康复性治疗”免责应作限缩解释，不能仅看住院科室。 田某出院诊断明确为“脑出血恢复期”，属疾病诊断而非康复保健。即便住院科室为康复科，也是医生依病情安排的治疗方案，不能仅因科室名称或诊断含“恢复期”就套用免责。该免责条款应限缩解释为仅排除以康复保健为主要目的的非疾病性治疗，田某以疾病治疗为目的的住院显然不在其列。
2. 疾病认定应以医学诊断为准，列举式重疾条款有遗漏应作有利解释。 保险条款对重大疾病的定义与列举应与通行医学诊断标准一致。若被保险人疾病在医学上已达重疾诊断标准，但条款列举或疾病编码存在遗漏、不一致，依《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应作有利于被保险人和受益人的解释。
3. 解除权受三十日除斥期间与二年期间双重约束，且送达存疑。 《保险法》第十六条第三款规定，保险人解除权自知道解除事由之日起超过三十日不行使而消灭，自合同成立超过二年的不得解除。本案中，保险公司主张的解约函田某拒绝签收，将拒签视为送达缺乏法律依据；其是否能在法定期间内、以合法方式行使解除权，本身即属重大争议点，解除权基础并不稳固。
本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。
✦ 案件结果
何帆律师接受委托后，系统整理病历资料、医疗费票据、投保流程截图及一审卷宗，在二审中围绕康复性治疗免责的限缩解释、疾病认定的医学标准、解除权行使期限三个维度系统举证论证，面对扎实证据与清晰法律依据，保险公司同意调解。
经贵州省毕节市中级人民法院主持调解，双方达成协议：某财产保险股份有限公司浙江省分公司于2026年2月15日前一次性支付田某13万元，双方因本案产生的权利义务全部终结；一审受理费2294元由田某承担，二审受理费减半收取2294元由保险公司负担。二审案号：（2025）黔05民终6269号，一审案号：（2025）黔0581民初6171号。
本案说明，面对保险公司“康复科=康复性治疗”“不在100种重疾就不赔”“翻旧账解约”的组合拳，逐一拆解远比泛泛抗辩有效——把医学诊断、条款解释与解除权期限三条线同时拉直，调解天平自然会倾斜。
— 律 师 简 介 —
何帆律师
厘鼎律师事务所高级合伙人 · 保险拒赔法律研究中心主任
他尤其擅长“把一审的劣势打成二审的转机”——本案便是保险公司在基层法院败诉后仍上诉，他手后在二审把康复性治疗、重疾认定、解除权期限三条线同时理顺，最终让对方坐到调解桌前。这种在程序推进中持续施压、又不放过任何医学细节的打法，来自他前法院员额法官的庭审经验：知道合议庭最在意什么，就往哪里把证据堆实。
何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。
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