髋臼窝定位技术在复杂性
全髋置换中应用
系列报道之三
03
三、髋臼及髋臼窝病理形态学特点
各种复杂全髋置换病例大多经历了长期的疾病过程，髋臼及髋臼窝的形态或因骨增生、或因骨破坏吸收、或因股骨头与髋臼融合而发生病理改变 。认识这些病理改变是在全髋置换中充分利用髋臼骨量，还原和识别髋臼窝，精准定位安装髋臼假体的重要环节。
1、DDH髋臼病理形态： 根据我们术中对400余例终末期骨关节炎DDH患者髋臼的观察，髋臼的形病理形态因病期长短和脱位程度的不同，主要呈现出以下4种病理形态。
浅杯形
浅盘形
贝壳形
三角形
浅杯形为髋臼倒杯形态结构变浅，仍具有倒杯形态，多见于DDH CroweⅠ型。浅盘型为髋臼变得更浅，失去杯形形态，呈盘形或碟形，多见于DDH CroweⅡ型。贝壳形髋臼呈上宽下窄改变，有顺贝壳形，逆贝壳形，正贝壳形形态等，多见于DDH CroweⅢ型。三角形仅见于DDH CroweⅣ型。浅杯形及浅盘型髋臼骨量通常较为充裕，贝壳形髋臼骨量主要位于髋臼窝水平的髋臼前后柱。而呈三角形改变的DDH CroweⅣ型髋臼，由于自出生后股骨头即处于完全脱位状态，髋臼没有受到股骨头的应力作用得到发育，因此其骨量最为有限。以上各种形态髋臼，若以髋臼原始中心为同心圆安装髋臼假体即可最大限度利用髋臼骨量，又可重建髋关节旋转中心。
2、Crowe分型与髋臼病理形态类型分布（N=72)
3、DDH髋臼窝病理形态：DDH患者髋臼窝因骨赘增生程度不同呈现多种病理形态，根据我们手术中观察常见于裂隙形、封闭形、三角形、浅平形4种病理形态。
裂隙形
封闭形
三角形
浅平形
裂隙形是因增生骨赘部分覆盖髋臼窝而形成，裂隙通常与髋臼纵向轴相一致，裂隙深部为髋臼窝潜在间隙，内含膜样组织，多见于DDH CroweⅠ型。封闭形是因增生骨赘完全覆盖髋臼窝而形成，深部为含有膜样组织的潜在间隙，骨赘表面至髋臼窝底的深度在8mm~24mm之间，覆盖髋臼窝的增生骨赘较周围的半月形关节面的色泽偏暗，可以作为判断髋臼窝标志，封闭形多见于DDH CroweⅡ型。三角形是因髋臼窝的中上部分被增生的骨赘所覆盖，其下部留下了未被骨赘覆盖近似三角形的髋臼窝部分，多见于DDH CroweⅢ型。浅平形仅见于DDH CroweⅣ型 ，髋臼窝因未受到股骨头应力的作用，在三角形的小髋臼中，呈现出不易观察到的浅平状态，表面无骨赘形成。
4、Crowe分型与髋臼窝病理形态类型分布（N=72)
综上所述DDH髋臼窝的病理形态皆是因增生骨赘对髋臼窝覆盖程度的不同而形成，认识这些病理形态，有助于手术中辨认髋臼窝，清除覆盖在髋臼窝表面的骨赘，充分显露出髋臼窝原始解剖结构，为准确确定髋臼中心提供定位标志。
5、髋关节置换松动缺损髋臼窝病理形态：在髋关节松动缺损翻修手术中尽管髋臼因骨缺损失去正常解剖形态（尤其是在Paprosky ⅢB型翻修手术中），通过仔细观察，在多数情况下可以发现位于髋臼下部残留的髋臼窝痕迹。
髋臼骨缺损
PaproskyⅢB型
髋臼下部残留
髋臼窝痕迹（虚线部分）
髋臼骨缺损
PaproskyⅢB型
髋臼下部残留
髋臼窝痕迹（虚线部分）
髋臼骨缺损
PaproskyⅢB型
髋臼下部残留
髋臼窝痕迹（虚线部分）
髋臼骨缺损
PaproskyⅢB型
髋臼下部残留
髋臼窝痕迹（虚线部分）
6、强直髋髋臼窝病理形态：强直髋股骨头与髋臼之间发生骨性融合，手术中不能直接观察到髋臼窝，需要在股骨头颈交界处截骨后，去除股骨头下部的部分骨质，方可显露出位于深部的髋臼窝。通常需要在手术前做髋关节CT检查，在CT横断面上可以清晰观察到髋臼窝结构。
类风湿强直髋
CT横断面
显示髋臼窝
股骨头
深部髋臼窝
强直性脊柱炎髋关节强直
CT横断面显示髋臼窝
化脓性关节炎后遗强直髋
CT横断面显示髋臼窝
类风湿强直髋
CT横断面显示髋臼窝
7、其它髋关节髋疾病臼窝病理形态：
快速破坏性髋关节病
髋臼窝骨赘覆盖
骨盆畸形
左侧髋臼鱼嘴样畸形
髋臼窝大部分被骨赘覆盖
骨盆畸形
左侧髋臼鱼嘴样畸形
髋臼窝大部分被骨赘覆盖
左侧髋内翻 骨关节炎
髋臼窝被被骨赘覆盖
左髋畸形 骨关节炎
3D打印标本
髋臼窝骨赘覆盖
右侧短髋畸形
骨关节炎
髋臼窝骨赘覆盖
右侧短髋畸形
骨关节炎
髋臼窝骨赘部分覆盖
左侧股骨近端
牧羊拐杖畸形
髋臼窝部分骨赘覆盖
综上所述，在各种复杂性全髋置换手术中，髋臼和髋臼窝呈现出不同的病理形态，且具有一定的规律性。认识这些病理形态特点和规律，有助于充分利用病理状态下的髋臼骨量，修复骨缺损，定位髋臼原始中心，重塑髋臼结构，解剖位精准安装髋臼假体，重建髋关节旋转中心。
复杂性全髋置换的技术难点在于髋臼的解剖形态发生了变化，失去了正常的倒杯状结构。当手术者面临一个畸形的髋臼时，不能像简单初次置换那样根据髋臼正常的解剖形态做出判断，正确的安装髋臼假体，此时髋臼窝即成为判断髋臼原始中心的唯一解剖标志，手术者可以通过识别和复原髋臼窝，定位髋臼中心，实现复杂性全髋置换中髋臼假体的正确安装。
未完待续之四：
髋臼窝定位技术要点
作者：蚌埠医科大学 周建生 官建中
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