来源：【人民日报中央厨房-民生无小事工作室】
国家医疗保障局办公室副主任、一级巡视员 石国本
《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）立足中国式现代化建设全局，系统擘画未来5年医疗保障事业高质量发展蓝图，是健全多层次医疗保障体系、解除人民群众疾病医疗后顾之忧的纲领性文件。
《规划》以公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保为总体目标，突出强体系补短板、推改革促协同、精管理优服务、夯基础强支撑，既回应群众看病就医的现实关切，也承载促进共同富裕、服务高质量发展、维护社会稳定的重要使命。
安徽合肥庐阳区海棠街道都市清华小区，社区卫生服务中心医生为居民进行免费健康检查。（赵明/人民图片）
医疗保障一头连着党和政府，一头连着千家万户医疗卫生服务，一头连着医药产业创新，是中国式现代化进程中不可替代的基础性制度安排。当前，医疗保障面临新的严峻形势和发展变化，人民群众保障需求由“有没有”向“好不好、公不公平、方不方便”加快升级，基金收支平衡、改革协同和治理能力面临新的考验。推动医保“十五五”规划全面落实，必须坚持党的全面领导，坚持人民至上、系统观念、改革创新、依法治理、统筹发展和安全，把规划蓝图转化为公平可及的制度安排、协同高效的改革实践、稳健可持续的基金运行和可感可及的民生福祉，以高质量医疗保障助力中国式现代化行稳致远。
深刻把握时代逻辑，全面落实医保“十五五”规划是中国式现代化行稳致远的必然要求
中国式现代化是人口规模巨大的现代化，是全体人民共同富裕的现代化，其价值归宿在人民、动力支撑在发展、稳定基础在安全。医疗保障虽直接表现为参保缴费、待遇支付和费用结算，实质上贯通健康权利、收入分配、公共服务、产业创新和社会治理。全面落实医保“十五五”规划，不是单一业务领域的政策执行，而是夯实民生根基、促进社会公平、优化资源配置、增强国家治理韧性的系统工程，必须从中国式现代化全局深刻认识其时代价值和战略意义。
坚持人民至上，夯实中国式现代化的健康民生根基。人民健康是人的全面发展的基础，也是现代化建设最具普惠性的民生成果。疾病风险具有突发性和不确定性，一场大病往往牵动一个家庭的生活质量、发展机会和未来预期。基本医疗保险通过社会互助共济，把个体难以承受的医疗风险转化为全社会共同分担的制度责任，使群众在患病时有制度托底、有费用分担、有服务可及。
《规划》围绕巩固全民参保、稳定待遇水平、加强大病保险和医疗救助、完善生育保障、全面推行长期护理保险等作出系统部署，核心是让不同地区、不同职业、不同年龄、不同收入群体都能公平享有基本医疗保障。现代化最终要落到人的真实感受上，既体现在宏观发展指标中，也体现在群众每一次就医结算、每一笔生育津贴、每一份失能照护保障之中。推动规划全面落实，就是把人民至上从价值理念转化为稳定权利，把发展成果转化为群众可感知、可持续的健康福祉。
促进公平共享，彰显中国式现代化共同富裕价值底色。共同富裕不是少数人的富裕，也不是整齐划一的平均主义，而是发展机会更加公平、基本公共服务更加均等、重大风险不因支付能力差异而形成命运分化。疾病风险具有普遍性，家庭支付能力却存在差异，医疗保障通过基金共济和梯次减负，把个体不可承受的不确定性转化为社会可分担的确定性，是调节收入分配、缩小福利差距、防止因病致贫返贫的重要制度机制。
全面落实《规划》，要强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，推动省级统筹和待遇政策规范统一，完善灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保机制，促进长期护理保险、生育保险与基本医保协同发展，同时引导商业医疗保险、职工医疗互助、慈善帮扶等有序补充。其根本目的不是简单抬高待遇，而是在尽力而为、量力而行中实现权利公平、规则公平、机会公平，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民，彰显中国式现代化共同富裕的鲜明底色。
发挥战略购买价值，激活中国式现代化高质量发展动力。医疗保障既是民生制度，也是连接医疗服务供给和医药产业发展的战略购买者。医保基金如何支付、为谁支付、按什么价值支付，直接影响医疗机构诊疗行为、医疗资源配置方式和医药企业创新方向。
全面落实《规划》，要以总额预算为统领、以价值付费为导向、以数据驱动为支撑，深化按病种付费和多元复合支付方式改革，推动医疗机构由规模扩张向内涵发展转变；要优化医疗服务价格、药品耗材集中采购和医保目录动态调整机制，引导医药供给从同质化竞争向质量竞争、价值竞争、创新竞争转变；要完善特例单议、预付金、即时结算、结余留用等配套机制，为疑难重症救治、新药新技术临床使用和基层医疗发展留出合理空间。
医保的作用不能停留在被动报销和简单控费上，而应从“支付账单”转向“购买价值”，以有限基金撬动更高质量的健康产出，为医疗卫生事业提质增效、医药产业创新升级和新质生产力发展注入持续动力。
统筹发展安全，筑牢中国式现代化行稳致远制度屏障。中国式现代化是一个不断应对风险挑战、增强制度韧性的历史进程。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，既关系参保群众切身利益，也关系医疗机构正常运行、医药产业健康发展和社会预期稳定。
人口结构变化、疾病谱转变、医疗需求释放和医药技术进步，将长期推高保障需求；缴费人口结构变化、区域发展差异以及欺诈骗保等问题，又对基金可持续运行形成多重压力。守住安全底线不等于简单压缩支出，关键是建立待遇保障与筹资能力相适应、基金支出与健康绩效相匹配、严格监管与规范服务相统一的动态平衡机制。
全面落实《规划》，必须强化基金预算、精算评估、监测预警和全流程监管，推进法治医保、信用监管和智能监管协同发力，既防止基金跑冒滴漏，也防止因机械控费损害合理医疗需求。通过稳预期、兜底线、保运行、促改革，使保障有温度、管理有精度、基金有韧性，为中国式现代化行稳致远筑牢制度安全屏障。
直面现实矛盾，勇于解决推动医保“十五五”规划全面落实的短板弱项
对标《规划》提出的6个医保建设目标和未来5年重点任务，当前医疗保障制度从广覆盖走向高质量、从单项改革走向系统集成、从经验管理走向科学治理，仍处于爬坡过坎、攻坚突破的关键阶段。一些地区和环节在理念转化、制度衔接、改革协同、治理支撑等方面仍存在温差、落差、偏差、压差，影响规划部署整体落地和医保制度综合效能充分释放。
一是理念落实存在温差，规划要求向发展实践转化不够。理念是行动的先导，认识不到位，规划落实就容易变形走样。当前，部分地方仍把医保工作简单理解为参保报销、基金控费和药品降价，对医保在促进健康公平、推动“三医”协同、支持产业创新、稳定社会预期中的综合功能认识不足。
少数干部重单项数据、轻综合绩效，把参保率、基金结余、降价幅度、追回金额等作为主要评价尺度，忽视群众实际负担是否下降、医疗服务质量是否提升、医疗机构运行是否改善、创新药械是否合理可及；有的重短期平衡、轻长期建设，以临时性措施替代制度性改革，以简单压支替代精细管理；有的照搬统一做法，缺少对人口结构、疾病谱、基金基础和服务能力差异的深入分析。
理念落实存在温差，实质上是没有把“保基本、促公平、提质量、保安全、可持续”贯通起来，容易造成规划目标碎片化、政策执行机械化、改革成效表面化。
二是制度衔接存在落差，多层次保障综合效能释放不足。多层次医疗保障体系不是制度项目的简单叠加，而是各类保障边界清晰、功能互补、梯次减负的有机整体。当前，部分地区基本医保、大病保险、医疗救助在对象识别、费用结算、信息共享和政策衔接上仍不够顺畅，高额医疗费用患者监测预警和主动帮扶机制不够精准；基本医保与商业医疗保险之间存在产品同质化、保障责任交叉、数据授权和一站式结算不足等问题，职工医疗互助、慈善救助等社会力量参与仍较分散。
省级统筹推进进度和基金管理模式不一，跨区域政策差异、转移接续堵点仍然存在；灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保稳定性有待提升，长期护理保险服务供给和标准体系仍需完善。制度衔接存在落差，导致一些群众“有制度却衔接不上、有保障却获得不充分”，多层次保障的综合减负效能尚未充分释放。
三是改革协同存在偏差，医保牵引“三医”联动仍不充分。医保改革涉及利益格局深刻调整，任何单项政策都必须置于医疗、医保、医药协同发展和治理中统筹推进。当前，一些地方支付方式改革仍偏重费用压缩，对复杂病例、疑难重症、新药新技术和中医药服务的合理补偿不足，特例单议、结余留用等配套机制运行不充分，个别医疗机构可能出现推诿高风险患者、分解住院或将成本转嫁给患者等行为。
医疗服务价格调整、药耗集采、医保目录准入、公立医院补偿机制和薪酬制度改革有时衔接不紧，价格信号、支付激励和机构运行目标不一致。医保、卫健、药监、财政等部门数据标准和政策节奏尚未完全统一，基层首诊、双向转诊、慢病管理与医保支付政策的协同支撑不足。改革协同存在偏差，容易形成医保单兵突进、其他配套滞后的局面，既削弱医保战略购买作用，也影响“三医”改革整体效能。
四是治理支撑存在压差，基金安全与服务效能仍需提升。医保治理对象多、链条长、数据量大，基金使用行为日益复杂，治理能力必须与制度发展和风险变化相适应。当前，部分地区基金监管仍偏重事后检查，事前提醒、事中审核和源头治理能力不足，对虚假诊疗、分解收费、倒卖“回流药”、异常购药等新型违规行为识别不够及时；数据采集质量、业务编码标准和跨部门共享机制不够统一，智能监管模型存在覆盖不足、精准度不高等问题。
基层经办力量和复合型人才不足，精算、医学、药学、数据、法律等专业能力与科学医保要求不相匹配。公共服务方面，基层医保服务网络仍有薄弱环节，老年人、残疾人等群体面临数字鸿沟，异地就医、零星报销、政策咨询等事项仍存在体验差异。法治建设、标准体系、数据安全和隐私保护也需同步加强。治理支撑存在压差，制约基金安全、管理效率和服务温度的统一提升。
聚焦四维发力，推动医保“十五五”规划各项任务落地见效
推动《规划》落地见效，必须坚持目标导向、问题导向、结果导向相统一，准确把握“更加注重强体系、补短板，更加注重推改革、促协同，更加注重精管理、优服务，更加注重夯基础、强支撑”的总体思路，把公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保贯通于《规划》实施全过程，从制度筑基、改革赋能、安全护航、服务提质4个维度精准施策、系统推进，真正把规划含金量转化为群众获得感、发展推动力和治理现代化成效。
以公平医保固本，织密覆盖全民的多层次保障网络。坚持公平统一、尽力而为、量力而行，织密覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的制度安全网。
一是巩固全民参保基础，健全“一人一档”参保数据库和部门数据共享比对机制，针对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员、儿童和困难群众开展精准扩面，完善常住地参保、分类资助和连续参保激励政策，推动参保从数量覆盖向质量覆盖转变。
二是强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负，落实医疗保障待遇清单制度，稳定门诊和住院待遇，完善高额医疗费用监测预警、主动发现和精准救助机制，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫底线。
三是稳步推进基本医保省级统筹，按照《规划》安排到2029年基本实现省级统筹，规范统一政策范围和经办管理，合理确定基金管理模式，增强互助共济和抗风险能力。
四是完善生育保险和长期护理保险制度，提升生育医疗费用保障水平，扩大长期护理服务供给，同时推动商业医疗保险、职工医疗互助、慈善帮扶与基本医保衔接互补，形成主体保障有力、补充保障充分、托底保障精准的多层次格局。
以协同科学医保赋能，释放“三医”改革整体效能。充分发挥医保战略购买作用，以支付机制牵引医疗服务提质，以价格机制促进资源合理配置，以目录和采购机制支持医药创新，推动“三医”相向而行。
一是深化以总额预算为统领、按病种付费为主体的多元复合支付方式改革，动态优化DRG、DIP分组和支付标准，完善特例单议、结余留用、预付金、即时结算等机制，探索门诊按人头与慢病管理相结合、长期住院按床日付费等方式，使支付更符合临床规律和疾病特点。
二是发挥支付政策促进分级诊疗作用，对紧密型县域医共体实行适宜的总额付费，推进基层病种“同病同付”，支持基层首诊、双向转诊和连续健康管理，引导优质资源下沉。
三是规范化、常态化、制度化推进药品耗材集中采购，坚持稳临床、保质量、反内卷、防围标，完善供应保障、优先使用和直接结算机制，让质优价宜产品更广泛惠及群众。
四是健全医保综合价值评价和目录动态调整机制，合理运用真实世界证据，支持真创新、差异化创新，完善商业健康保险创新药目录和多元支付机制，加快高临床价值新药、新技术、新器械合理进入临床，实现保障群众基本需求与促进医药创新发展的动态平衡。
以安全法治医保护航，提升基金全流程治理水平。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，构建预算管理、运行监测、风险预警、监督检查、信用约束、社会监督相贯通的基金安全体系。
一是加强基金全流程精细化管理，完善中长期精算、年度预算和情景压力测试，健全参保缴费、待遇支出、结余水平、医药费用增长等监测指标，分类设置风险阈值，推动基金运行保持在合理安全区间，既不片面追求过高结余，也不透支未来保障能力。
二是完善“事前提醒、事中审核、事后监管”三道防线，推进定点医药机构现场检查、飞行检查、专项检查和日常核查有机结合，强化药品追溯码、“一病一档”、医保影像云和全病历数据应用，形成覆盖基金使用全链条、全周期、多场景的大数据监管模型矩阵。
三是加快医疗保障法治建设，规范行政执法、协议管理和支付资格管理，健全跨部门行刑衔接、信用监管、举报奖励和社会监督机制，对恶意欺诈骗保零容忍，对一般性、非主观违规加强事前提示和合规辅导，实现宽严相济、标本兼治。
四是压实基金安全主体责任，把监管要求嵌入政策制定、经办审核、机构结算和群众服务全过程，以制度刚性守住人民群众“看病钱”“救命钱”。
以数智医保提质，打造可感可及的现代公共服务。数智化不是简单把窗口搬到网上，而是以数据重塑流程、以技术提升决策、以服务体现温度。要加快建设全民医保数智平台，推动“人工智能+医保”在参保管理、待遇审核、价格治理、基金监管、经办服务和价值评价等场景规范应用，完善“一人一档”“一病一档”，建设医保影像云和智能客服，提高政策识别、风险发现和服务响应能力。
重庆市沙坪坝区人民医院远程超声诊断中心，医务人员通过5G通信技术与社区卫生服务中心人员进行远程会诊。（孙凯芳/人民图片）
要深化医保领域“高效办成一件事”，统一高频事项清单和办事标准，全面推广刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，推进跨省异地就医直接结算、生育医疗费用便捷结算和职工医保个人账户跨省家庭共济，减少群众垫资和排队。
要构建覆盖乡镇街道、村和社区的基层医保服务网络，为老年人、儿童、残疾人、困难人员保留线下窗口、帮办代办和适老化服务，防止技术便利转化为新的制度门槛。要扩大即时结算、基金预付和按季度清算覆盖范围，缓解医药机构资金周转压力。同步健全数据授权、分类分级保护、安全审计和隐私保护制度，使数智医保既高效便捷又安全可信。
健全长效机制，构建医保“十五五”规划全面落实常态化保障体系
规划的生命力在于实施，实施的稳定性在于机制。推动医保“十五五”规划全面落实，不能依靠阶段性突击、碎片化推进和单点式突破，必须坚持党的领导、政府主导、部门协同、社会参与，构建责任清晰、政策衔接、监测有力、保障充分的常态化实施体系，实现规划任务年度化、年度任务项目化、项目实施清单化、落实成效可评价，确保一张蓝图绘到底、各项部署落到位。
健全党的领导机制，压实规划实施政治责任。始终坚持和加强党对医疗保障工作的全面领导，把规划实施作为重要政治任务和重大民生工程。健全党组统揽全局、规划部门综合协调、业务部门分工负责、地方层级联动落实的工作机制，定期研究制度建设、改革推进、基金安全、民生短板和风险处置等重大事项。
围绕规划主要指标、重点任务、民生实事和重大工程，细化年度任务清单、责任清单、项目清单和时限清单，明确牵头单位、协同部门、实施路径和验收标准。坚持规划实施与年度预算、政策制定、改革试点、干部考核同谋划、同部署、同推进、同评价，对落实有力、成效明显的及时总结推广，对进度滞后、政策走样、责任空转的及时约谈纠偏，形成一级抓一级、层层抓落实的责任闭环。
健全部门协同机制，凝聚改革落实整体合力。医疗保障改革跨部门、跨层级、跨领域特征鲜明，必须以制度化协同破除政策壁垒。健全医保、卫生健康、药监、财政、民政、人力资源社会保障、税务、金融监管等部门常态化会商机制，围绕参保筹资、待遇保障、支付改革、价格调整、集采供应、创新药械准入、困难群众救助和基金监管开展政策一致性评估，做到重大政策联合研究、关键数据授权共享、重点问题协同处置。
完善国家、省、市、县纵向联动和区域协作机制，加强省级统筹、异地就医、跨区域监管和公共服务标准衔接。对改革中的新情况新问题，建立联合调研、试点验证、风险评估、复盘优化和复制推广机制，避免简单照搬和重复试错。通过目标共商、政策共研、数据共用、风险共防、成效共评，把部门合力转化为“三医”协同治理效能。
健全监测评估机制，提升规划执行闭环效能。建立覆盖规划实施全过程的监测评估和闭环问效机制。围绕基本医保参保率、待遇保障、基金可持续、长期护理保险覆盖、即时结算、生育津贴直发等主要指标，建设动态监测平台，实行年度监测、中期评估、专项评估和终期评估相衔接，及时识别进度偏差、政策冲突和风险隐患。
评价规划成效既要看报表上的数字，也要看群众家庭医疗负担是否下降、基层服务是否增强、医药机构运行是否改善、创新成果是否合理可及、基金运行是否安全稳健；既要引入第三方评估、专家论证，也要吸收参保群众、定点医药机构和社会各界意见。建立问题台账、预警提示、限期整改、跟踪回访和结果运用闭环，将评估结果与预算安排、政策调整、试点布局、绩效考核相衔接，以动态纠偏保证规划实施不偏向、不变形、不走样。
健全要素保障机制，夯实医保现代化治理基础。规划落实既需要制度设计，也需要人员、技术、经费、标准和研究能力支撑。要加强医保干部队伍专业化建设，完善精算、医学、药学、经济、数据、法律等复合型人才培养和使用机制，强化基层经办人员配置与业务培训，提升政策执行、基金管理、群众服务和风险处置能力。
要统筹保障规划实施、信息平台建设、基层服务网络和监管能力提升所需资源，推动资金、项目和技术向基层一线、薄弱地区和重点改革任务倾斜。要加快医保标准化建设，统一业务编码、数据接口、经办流程和监管规则，为跨区域协同和数智治理奠定基础。要发挥高校、科研机构、行业协会和专业智库作用，加强人口结构、疾病负担、医药创新、基金精算和政策绩效研究，提高决策科学化水平。
要做好政策宣传解读和典型示范，以通俗清晰的方式回应社会关切、稳定改革预期，形成理解医保、支持医保、共同维护基金安全的良好氛围。
“十五五”时期是我国基本实现社会主义现代化夯实基础、全面发力的关键阶段，也是全民医疗保障制度由体系完善向质量跃升、由改革攻坚向治理现代化迈进的关键5年。医疗保障不是一项简单的费用报销制度，而是保障人民健康的安全网、促进共同富裕的调节器、推动“三医”协同的牵引器、支持医药创新的助推器、维护社会稳定的压舱石。
推动医保“十五五”规划全面落实，归根到底，就是让全民参保底盘更加稳固、待遇保障更加公平、多层次体系更加健全、支付机制更加科学、基金监管更加严密、公共服务更加便捷、医药创新支持更加精准。面对新形势新任务，必须坚持党的全面领导，始终站稳人民立场，以改革破解发展难题，以协同提升治理效能，以法治守牢制度边界，以数智增强管理能力，以科学实现动态平衡，把每一项规划部署落实到制度、政策、项目和服务之中，把宏观蓝图转化为群众账单上的减负、病床边的保障、家庭生活中的安心。
通过持续完善公平、法治、安全、数智、协同、科学的医疗保障体系，使医保成为中国式现代化更加坚实的民生根基、更加有力的发展支撑和更加可靠的安全屏障，为强国建设、民族复兴伟业提供坚强医疗保障。
原文刊载于2026年第19期 9月14日出版的《民生周刊》杂志
本文来自【人民日报中央厨房-民生无小事工作室】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布及传播服务。
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