【作者】朱晓峰（中央财经大学法学院教授、法学博士、博士生导师）
【来源】北大法宝法学期刊库《中外法律评论》2026年第2期（文末附本期期刊目录）。因篇幅较长，已略去原文注释。
内容提要：最高人民法院正在起草的《关于适用〈中华人民共和国民法典〉人格权编若干问题的解释》在已有地方法律实践经验的基础上明确规定了生前预嘱规则，为生命尊严的充分保护与实现提供了规范基础。但不论是已有的地方立法还是正在起草中的司法解释都没有明确规定违反生前预嘱的法律后果，可能影响生前预嘱规则主要功能的实现。对此，应当在厘清生前预嘱法律性质为准法律行为的基础上，在与法律行为性质不相冲突的前提下类推适用我国民法典关于法律行为的规定，明确生前预嘱对于医疗机构、生前预嘱人近亲属、医疗代理人、监护人、生前预嘱见证人、公证与登记机构、医疗伦理委员会等的法律约束力，并根据这些约束力来具体确定违反生前预嘱导致的民事法律后果，以此督促对生前预嘱的订立与履行负有法律义务的民事主体全面履行义务，为生前预嘱保障生命尊严目的的实现提供规范支持。
关键词：生前预嘱；准法律行为；生命尊严；同意；意思表示
目次 一、问题的提出 二、 生前预嘱法律性质之厘定 三、 生前预嘱对医疗机构的约束力及违反后果 四、 生前预嘱对近亲属的约束力及违反后果 五、 生前预嘱对其他人的约束力及违反后果 六、结论
一
问题的提出
最高人民法院正在起草的《关于适用〈中华人民共和国民法典〉人格权编若干问题的解释》（2026年3月21日武汉大学讨论稿）（以下简称“《人格权编解释》（2026年3月讨论稿）”）在已有地方立法经验的基础上明确承认生前预嘱的效力。该解释在第20条规定“具有完全民事行为能力的自然人以书面形式订立生前预嘱，向医疗机构表示在其处于不可治愈的伤病末期或者临终阶段拒绝接受引发重大痛苦的侵入性医学干预、治疗措施，或者委托他人代为作出前述意思表示，医疗机构、受托人执行后，预嘱人或者其近亲属请求医疗机构、受托人承担民事责任的，人民法院不予支持”。该规定为《中华人民共和国民法典》（以下简称“《民法典》”）第1002条规定的自然人生命尊严的保护与实现提供了更多备选方案。但美中不足的是，该解释并未对违反生前预嘱的法律后果进行规定，可能影响生前预嘱制度助益于自然人生命尊严实现的效果。在实践中，医疗机构及其医务工作人员、预嘱人近亲属等因经济、道德、法律等原因违反生前预嘱的现象屡有发生，如医疗机构因经济原因违反生前预嘱而对预嘱人过度医疗、医务人员可能因担心承担法律责任而拒绝执行生前预嘱、近亲属可能因尽孝等家庭伦理道德原因而反对医疗机构执行生效生前预嘱，甚至还有医务人员与近亲属等共同违反生前预嘱以套取医保，等等。在此背景下，厘清生前预嘱的法律性质，并在此基础上通过法律解释方法明确违反生前预嘱的民事法律后果，有助于预防违反生前预嘱行为的发生，充分保障自然人的生命尊严。
二
生前预嘱法律性质之厘定
如前所述，随着我国老龄化社会进程的加速及尊严死理念的普及，生前预嘱已逐渐从伦理倡导层面走向了法律实践层面。但与实践先行形成鲜明对比的是，我国法学理论对生前预嘱法律性质的讨论仍未形成共识。其中，既有认为生前预嘱构成法律行为，也有否定其法律行为属性而认为属于独立的当事人同意，还有观点强调其属于人格权支配行为，等等。这种法律性质认定上的争议将直接导致解释论上关于生前预嘱的成立、形式要件、生效、撤回、变更、责任认定等规则的难以理解与适用，也会影响立法论上关于生前预嘱统一立法的推进。对此，需要在归纳关于生前预嘱法律性质已有讨论共识的基础上，明确其在现行法律体系下的性质。
（一）生前预嘱法律性质的主要观点及理由
对于生前预嘱的法律性质，我国学理上主要存在“法律行为说”与“当事人同意说”两种观点，二者的核心分歧在于生前预嘱的效力基础究竟是法律规定还是当事人的意思表示。
1.法律行为说
法律行为说认为生前预嘱的效力基础直接来源于预嘱人的意思表示，但在具体的认识上又存在单方法律行为说、预先医疗指示说、人格权法律行为说和意思自治时间延伸说等的区别。
其中，单方法律行为说认为生前预嘱以意思表示为核心，在民法构造上属于单方、无相对人、须特定形式、附停止条件的法律行为，适用《民法典》总则编关于法律行为的一般规则。依据该说，一方面，生前预嘱由具有完全民事行为能力的自然人在意志清醒时作出，属于无相对人的意思表示，无需其近亲属或者代理人、医疗机构同意即可成立；其在生效上具有特殊性，一般以预嘱人丧失医疗决定能力且处于不可治愈的伤病末期等为生效条件，属于附停止条件的法律行为，并且在生效之前可以随时、无理由、不拘形式地撤回或变更，以最后作出的真实意思为准。另一方面，生前预嘱仅是对预嘱人未来丧失医疗决定能力时的医疗措施作出安排，不与他人形成法律关系。
预先医疗指示说并未从传统民事法律行为类型的角度考虑，认为生前预嘱是医事法中预先医疗指示行为（advance directive）的下位概念。预先医疗指示包括代理型指示与指令型指示两种类型，前者是本人委托他人代为决策，后者指本人直接决定医疗选择，医疗代理权或医疗照顾委任属于前者，生前预嘱属于后者。从预先医疗指示行为的基本结构来看，其实质上依然以意思表示为核心。其中，指令型指示中的生前预嘱仅处理本人的医疗措施选择，不涉及代理人选任等事项；代理型指示则处理决策主体的委托事宜。二者在功能上具有互补性，共同构成医疗自主保障体系。在域外法上，美国《统一医疗决定法》以及我国台湾地区“病人自主权利法”等关于预先医疗指示行为的规定均采用包括代理型指示与指令型指示的二元结构，并将生前预嘱规定在指令型指示部分。
人格权法律行为说从预嘱人订立生前预嘱的权利来源及所涉权益性质的角度确定生前预嘱的法律性质，认为其既不是财产行为，也不是身份行为，而是以生命尊严为价值基础，行使医疗自主权的人格权法律行为，是自然人对其人格权在临终阶段的支配性体现。依据该说，一方面，生前预嘱的合法性基础是《民法典》第1002条的生命尊严，属于人格权的积极行使与自主安排。因为其不涉及处分财产，而是处置预嘱人人格权益，是纯粹的人格权法律行为，与监护、合同、遗嘱在客体上存在根本区别，由此导致其在生效、效力瑕疵及撤回等规则上均具有特殊性；另一方面，生前预嘱既是患者医疗同意权的事前延伸，也是知情同意权在患者丧失意思能力后的延续，仅涉及对医疗介入方式与程度的事先安排，并不违反《民法典》第992条关于人格权不得放弃的禁止性规定，与安乐死、协助自杀存在本质性区分。
意思自治时间延伸说从制度功能出发来厘定生前预嘱的法律性质，认为其是为解决自然人医疗决定能力断裂而设的私法机制，是意思自治在时间维度上的合法延伸，意在弥补自然人行为能力丧失之后的意思真空。依据这一观点，完全民事行为能力人在意志清醒时具有完整的意思能力，但在昏迷或生命末期可能存在能力断裂的真空，而生前预嘱则使完全民事行为能力人意志清醒时的意思表示跨越行为能力障碍，产生持续拘束后续医疗决策的法律效果。在此意义上，生前预嘱是附生效条件的意思自治延伸，在条件成就时可以取代他人依据患者最大利益原则所作出的替代决策，这也决定了生前预嘱在所附条件成就之前并不发生效力。由此，生前预嘱在体系上可以纳入《民法典》关于监护规则的调整范畴，并使监护人、家属、医疗机构等所作的替代决策均不具有优先于预嘱人具有行为能力且意志清醒时依法作出的生前预嘱的效力。当然，生前预嘱的核心功能并非令本人作出放弃生命的预先安排，而是防止他人的替代决策违背本人意愿，从而将医疗决定权保留给本人，保障自然人是自己最大利益的最佳判断者和守护者这一民法基本原则的实现。
虽然前述四种学说在如何界定生前预嘱的法律性质上存在分歧，但其都认同生前预嘱的效力来源于预嘱人的意思表示，并在如下问题上达成了共识：一是生前预嘱这一意思表示必须由具有完全民事行为能力的自然人本人在意识清醒时作出，禁止代理、代签；二是生前预嘱虽然是意思表示，但其与财产、身份等无关，是基于生命尊严而实施的具有人格属性的法律行为；三是生前预嘱虽然涉及预嘱人的生命权，但不包含安乐死、协助自杀等内容，否则无效；四是基于对生命尊严的充分保护，生前预嘱在生效前可以随时、自由撤回，无需任何理由和他人同意；五是生前预嘱订立时成立，但生效附有一定条件，只有所附条件成就时才会生效，但在其生效后，则具有优先于近亲属意见、监护人决策、医疗机构一般诊疗规范的效力，成为实施医疗行为的最高依据。亦正因如此，持法律行为说的观点认为，作为预嘱人意思表示的生前预嘱，应根据其性质直接适用《民法典》关于法律行为的调整规范，并且指示型的生前预嘱还可以类推适用遗嘱规则。
2.当事人同意说
当事人同意说认为，生前预嘱在法律性质上既不是意思表示，也不是法律行为，而是属于当事人同意（医疗同意/ Einwilligung），是患者对其生命、身体与医疗介入的自主处分，核心功能在于排除医疗行为的违法性，以保障患者生命尊严为价值基础。该观点具体包括下述方面。
第一，生前预嘱不是意思表示，也不是法律行为。这主要是因为：其一，意思表示以行为意思、表示意思、效果意思为必备要件，而包括生前预嘱在内的当事人同意不要求上述任何意思，即便存在戏谑、真意保留、错误，仍可有效。对此，德国学理上亦有观点认为《德国民法典》医疗同意规则中的同意是事实性同意而非法律行为。其二，生前预嘱不适用撤销规则，如订立生前预嘱过程中存在欺诈、胁迫，将直接导致该预嘱无效，而非可撤销；如订立中存在笔误、术语误解等错误，一般不影响生前预嘱生效，对此只能通过撤回规则调整，而不适用重大误解的撤销规则。其三，生前预嘱可以随时、无因撤回，即预嘱人在生前预嘱订立后可以随时而毋需任何理由地行使撤回权，这不同于意思表示所遵循的需在到达相对人之前撤回且一般不得任意撤销的规则。其四，生前预嘱以行为人具有理解医疗措施的意义、风险并作出判断的实际能力即同意能力为前提，不适用行为能力规则，如果限制民事行为能力人可以理解医疗内容，那么亦具有相应的同意能力；反之，如果完全民事行为能力人昏迷、醉酒、失智，那么也不具备同意能力。与此不同，意思表示则需要行为人具备行为能力。其五，生前预嘱与意思表示的规范目的也存在本质不同：前者仅是医疗行为正当化依据，目的是排除行为违法性，不产生新的法律关系，后者则旨在创设、变更、消灭法律关系。
第二，生前预嘱是医疗同意的特殊形态，与即时知情同意一样都属于当事人同意，是患者自主权的制度化表达，核心作用在于排除侵入性治疗、延命治疗等医疗行为的违法性。在域外法上，《德国民法典》第630d条明确规定，患者意愿书即生前预嘱与患者知情同意具有相同法律效果。与此相近，我国《民法典》第1219条也以患者同意作为医疗机构及医务人员实施手术、特殊检查及特殊治疗的合法性基础，患者同意的法律效果不由其表示行为决定，而是由法律直接规定。
第三，生前预嘱在作出时无需相对人受领，于预嘱人丧失同意能力、进入特定医疗情境时生效。换言之，生前预嘱是附条件生效的同意，即生前预嘱并非订立即生效，而是附停止条件生效。这里的条件一般是指生前预嘱人丧失同意能力且因所患不可治愈的疾病处于末期等法定医疗情境。但当生前预嘱生效时即产生约束医疗机构、近亲属等的法律效力，并且具有优先于近亲属、医疗机构等作出的替代决策的效力。
第四，生前预嘱以《民法典》第990条第2款规定的人格尊严及第1002条规定的生命尊严为价值基础，是自然人对其人格权的自主处置行为，该行为具有人身专属性，必须由本人行使，不得代理、转让。
第五，生前预嘱并不必然对医疗机构及医务人员产生约束力。一方面，符合条件的生前预嘱是医疗行为合法的必备条件，违反生前预嘱的治疗构成侵权；另一方面，医疗机构可基于适应症、禁忌症的专业判断等拒绝执行不合理的医疗指示并免于承担责任。
总的来说，当事人同意说认为生前预嘱虽然也是预嘱人的表示行为，但是其法律效果由法律直接规定；其是以生命尊严为基础、以行为人具有同意能力为前提、以排除违法性为功能、具有远期效力与优先效力、可随时无因撤回的准法律行为；生前预嘱本质上是患者自主权在患者丧失决定能力之后的延伸，具有高度人身专属性与情境生效性，应适用独立的同意规则体系。
（二）学理观点的简要评析及本文的立场
如前所述，尽管在法律行为说内部存在分歧，但坚持该说的观点基本上都承认生前预嘱的法律效果取决于预嘱人的意思表示，属于无相对人的单方法律行为、要式法律行为、附停止条件的法律行为及具有人身专属性的法律行为。将生前预嘱定性为法律行为，其优缺点也非常明显。
1.法律行为说的优势及存在的问题
法律行为说的主要优势在于：第一，在内在体系上围绕意思表示构建生前预嘱规则，可以最大程度地尊重意思自治，使自然人成为自己最大利益的最佳判断者，彰显《民法典》第5条规定的意思自治、第1002条规定的生命尊严及第990条第2款规定的人格尊严的价值。第二，由于现行法中的法律行为概念清晰、结构明确、相关法律规则完整，因此在外在体系上将生前预嘱归入民事法律行为体系，可以直接适用《民法典》总则编关于意思表示成立、生效、瑕疵等的调整规则，并在与监护制度、代理制度等不相冲突的前提下适用《民法典》关于这些制度的具体规定，从而可以将生前预嘱与既有民事法律规则衔接起来，避免创设新规则的论证成本，可以更好地助益于现行法规范外在体系的协调及内外在体系的融贯。
与前述优势相对，法律行为说在价值基础、主要功能及具体规范构造层面也存在诸多冲突。
第一，在价值基础层面，传统的民事法律行为以财产交易为原型，意在规范财产的对价交换，并在具体的交易中实现意思自治和公平，但生前预嘱以生命尊严为价值基础，意在人格权益的保护与充分实现。如果将生前预嘱完全纳入法律行为概念体系，显然会扩大财产交易规则在人格权益领域的适用，可能会影响以生命尊严为价值基础的人格权益的充分保护与实现。
第二，在主要功能层面，以意思表示为核心的法律行为的主要功能是设立、变更或消灭法律关系，因此不论是财产性法律行为，还是人身性法律行为，都会导致法律关系的产生、变更或消灭，但生前预嘱的核心功能是作为违法阻却事由来排除特定医疗行为的违法性。这在《人格权编解释》（2026年3月讨论稿）第20条规定中也有明确体现。依据该规定，只要医疗机构及受托人等依法执行了生效的生前预嘱，那么即使预嘱人因行为人未实施特定医疗行为而死亡，行为人也毋须为其行为承担责任。如果将生前预嘱完全纳入法律行为规范体系，那么就会导致二者的规范功能发生错位，进而影响二者在现行法律规范体系的具体规范结构。
第三，在规范构造层面，生前预嘱与法律行为规则存在结构性冲突，主要表现在三方面：一是作为法律行为核心要素的意思表示，必须具备效果意思、表示意思和表示行为，其中，效果意思意在发生法律上的效果，使法律关系发生变动；表示意思意在将该效果意思向外部公开；表示行为是向外部发表该效果意思的行为。而生前预嘱只是医疗同意，并不具备使法律关系变动的效果意思，这也是有观点坚持认为其是准法律行为而非法律行为的核心理由。二是法律行为效力受行为能力限制，而同意的效力取决于行为人的同意能力，即其对医疗措施含义、风险、后果的实际判断能力。如果将行为能力与同意能力混淆，就会不当限制有同意能力的限制行为能力人订立生前预嘱，影响其通过生前预嘱规则实现生命尊严。三是生前预嘱的撤回与意思表示的撤回存在本质不同。意思表示的撤回须在到达相对人之前撤回，以保护相对人信赖利益不受损害；但生前预嘱的作出系实现预嘱人的生命尊严，因此在预嘱生效之前可以随时、无因、不要式地撤回，强行将这种撤回纳入法律行为的撤回规则解释范畴，会造成体系上的冲突。
2.当事人同意说对法律行为说存在问题的克服
虽然当事人同意说与法律行为说在生前预嘱的人格权属性、生效条件、制度目标及功能上存在诸多共识，但其在面对法律行为说所遭遇的前述难题时，在解释上更具有说服力。
首先，在价值基础层面，当事人同意说以《民法典》第990条第2款的人格尊严及第1002条的生命尊严为价值基础，为了更充分地实现生命尊严，不再如法律行为说一样将订立生前预嘱的能力与行为能力结合起来，而是将重点放在预嘱人是否具有实际理解并判断特定医疗措施的意义、风险及后果的能力上，从而可以将生前预嘱的同意扩展至那些具有实际理解、判断能力的限制民事行为能力人上，并将那些虽然具有完全民事行为能力但因昏迷等意志不清醒的自然人排除出去，更契合生前预嘱规则的价值预设。
其次，在规范功能层面，将生前预嘱定性为当事人同意，由于这里的当事人同意在法律性质上是准法律行为，相应的法律效果是由法律直接规定而非取决于预嘱人的意愿，这就更契合生前预嘱作为违法阻却事由的功能定位，即当医疗机构及其医务工作人员依据生效的生前预嘱采取特定医疗措施并导致该预嘱人死亡或其他损害发生的，由于该生前预嘱为该行为提供了合法性基础，从而使行为人可以以此对抗预嘱人及与其有特定法律关系的人向其主张侵权责任，毋须为其实施特定医疗措施导致的后果负责。由于生前预嘱产生的法律效果取决于法律的直接规定而非预嘱人的表示行为，因此如果医疗机构及其医务工作人员依据专业判断违反生前预嘱而采取了特定医疗措施，也不必然导致法律责任的发生。在域外法如德国法上，生效的生前预嘱并不当然产生拘束医疗机构及其医务工作人员的效果，医疗机构及其医务工作人员即使面对生效的生前预嘱，也可以在作出独立专业判断的基础上采取医疗措施而违反该生前预嘱。我国民法典第1220条及《中华人民共和国医师法》（以下简称“《医师法》”）第27条等虽未明确规定医师有权独立作出专业判断并采取相应医疗措施，但《民法典》第1005条规定了紧急危难救助义务，《医师法》第3条第1款规定医师“应当坚持人民至上、生命至上，发扬人道主义精神，弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，恪守职业道德，遵守执业规范”。据此可推论：医师在紧急情况下可以独立作出专业判断并采取相应医疗措施以救治患者生命，履行危难救助义务，避免承担《医师法》第55条、第58条及第63条规定的法律责任。这些规定亦表明，我国现行法实际上将患者知情同意作为违法阻却事由而非法律行为对待。
再次，在规范构造层面，依据当事人同意说，生前预嘱被认为是准法律行为：一是生前预嘱不再受限于意思表示构成要件的限制，只要预嘱人具有同意能力且在实际理解某具体医疗措施的意义、风险及后果的场景下作出意思表示即可。二是生前预嘱将着眼点置于同意能力而非行为能力上，可以在扩大订立生前预嘱的主体范围并合理限制具有行为能力但缺乏同意能力的人订立涉及生命尊严实现的生前预嘱的基础上，更充分地彰显生前预嘱的人格权属性并发挥其保障生命尊严实现的功能。三是生前预嘱的撤回亦不再受限于意思表示撤回规则的限制，可在生效前随时、无因、非要式地撤回，更符合生前预嘱的人身属性，更有利于保护预嘱人的人格权益。
最后，在体系解释上，将生前预嘱定性为独立于法律行为的预嘱人同意，可以更好地契合现行法中的同意规则体系。在我国现行法律体系中，并非所有的同意都是可以导致法律关系、产生或消灭的法律行为。《民法典》第1019条规定的肖像权人同意、第1033条规定的隐私权人同意、第1035条及第1036条等规定的个人信息权人同意，以及第1219条规定的患者同意，均作为违法阻却事由而存在，区别于《民法典》第19条及第22条规定的限制民事行为能力人法定代理人同意、第52条规定的被宣告死亡的自然人的同意、第136条规定的相对人同意等，后者的法律效果取决于同意的意思表示。
总结来看，生前预嘱是具有同意能力的自然人在意识清醒时作出的，针对将来丧失同意能力且处于法定终末医疗情境时，对侵入治疗、延命治疗等医疗措施表示接受或拒绝的、具有远期效力与人身专属性的当事人同意，在法律性质上属于准法律行为。据此，生前预嘱是以排除医疗行为违法性为核心功能，以自然人生命尊严为价值基础的独立于法律行为的违法阻却事由。
三
生前预嘱对医疗机构的约束力及违反后果
作为违法阻却事由发挥法律效果评价作用的生前预嘱首先针对的是医疗机构的行为。依据《深圳经济特区医疗条例》第78条及《人格权编解释》（2026年3月讨论稿）第20条的规定，当依法订立的生前预嘱所附条件成就时，医疗机构根据该生效的生前预嘱未采取侵入性医学干预、治疗措施后，预嘱人或其近亲属请求医疗机构承担民事责任的，法院不予支持。该规定同时也意味着，当生前预嘱的订立违反法律规定如预嘱人不具备相应的行为能力或未采取书面形式，或者生前预嘱虽然依法订立但不符合生效条件，此时医疗机构未依法履行医疗服务合同约定的诊疗义务或者没有依法履行危难救助义务等，导致预嘱人损害发生的，应依据合同约定或《医师法》第63条、《民法典》第1165条第1款、第1191条第1款第1句，承担对预嘱人的民事责任。但当生前预嘱依法订立且已生效，医疗机构因各种原因而不执行生前预嘱，对预嘱人采取了引发其重大痛苦的侵入性医学干预、治疗措施时，医疗机构是否还要对预嘱人承担民事责任？如果要承担，那么要承担何种民事责任？前述规定并未明确说明，并且从对前述规定进行反对解释的角度观察，也难以直接推导出相应的法律后果。对此需要在考虑生前预嘱是否对医疗机构产生约束力的基础上，根据民事责任尤其是违约责任、侵权责任的一般认定规则展开对医疗机构违反生前预嘱法律后果的认定。
（一）生前预嘱对医疗机构的约束力
生前预嘱是具有同意能力的预嘱人的真实意思表示，意在表达其在特定医疗情景下拒绝医疗机构对其采取特定医疗措施的意愿。此种表达具体可以区分为两种情形：一种是预嘱人在与医疗机构签订医疗服务合同时，在合同中明确订立生前预嘱；另一种是预嘱人在医疗服务合同之外订立生前预嘱。
依据《民法典》第1219条的规定，医务人员对处于医疗服务法律关系中的患者负有告知义务，其既要向患者说明病情和医疗措施，需要实施的手术、特殊检查、特殊治疗，还应及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等，并取得其明确同意。这意味着，对于医疗服务合同中的生前预嘱条款，不管其是以格式条款的方式订入合同，还是以个别协商的方式订入合同，作为预嘱人的患者都会因为医务人员履行告知义务而知晓其所拒绝的特定医疗措施的具体含义、实施风险及实施后果等。由此产生的效果是，依据医疗服务合同而负有向患者履行诊疗义务的医疗机构，因为生前预嘱的生效而毋需在生效预嘱生效条件具备时向患者即预嘱人履行已被生前预嘱明确拒绝的诊疗义务。换言之，生效的生前预嘱使医疗机构在特定条件下不履行合同义务不具有违法性，自然也不会导致违约责任发生。相反，如果医疗机构在订入医疗服务合同的生前预嘱生效后采取了该生前预嘱所明确拒绝的医疗措施，即使医疗服务合同约定了医疗机构的诊疗义务，但在涉及对患者实施手术、特殊检查及特殊治疗等事宜时，医疗机构依据《民法典》第1219条仍须取得患者书面同意。当患者已经在医疗服务合同中以生前预嘱的方式明确拒绝了医疗机构在特定条件发生时对其采取特定医疗措施的情形下，作为医疗服务合同的构成部分，生前预嘱所附条件成就时即产生约束医疗机构的效力，即医疗机构于此情形下不得对预嘱人实施生效生前预嘱中明确拒绝的医疗措施，否则即违反合同约定，需向患者承担违约责任。另外，对《民法典》第1219条第1款进行反面解释可知，医疗机构除非取得患者明确同意或在不能或不宜向患者说明情形下取得患者近亲属明确同意，否则不得对患者实施手术、特殊检查以及特殊治疗等。如果医疗机构违反生效的生前预嘱条款而对预嘱人实施医疗措施并导致患者损害的，那么依据《民法典》第1219条第2款，其应当对遭受损害的患者承担侵权责任。换言之，不论是从医疗机构与患者签订的医疗服务合同的义务履行角度来看，还是从患者合法权益保护角度来看，订立在医疗服务合同中的生前预嘱在生效条件成就后即对医疗机构产生了约束力，该约束力来自于法律的直接规定；医疗机构原则上应当遵守生效的生前预嘱，不对预嘱人实施被生前预嘱明确拒绝的医疗措施。
值得进一步讨论的是，由于生命权居于自然人民事权利体系的最高位阶，现行法为之提供了最充分的保护，特别是当自然人生命权处于危难情形时，医疗人员依法负有危难救助义务。该危难救助义务是法定义务，依据《民法典》第1220条的规定，因抢救生命垂危的患者不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即采取相应的医疗措施，即当医疗机构在特定情形下为履行法定危难救助义务而对患者采取医疗措施的，毋须再依据第1219条履行说明义务并取得患者明确同意。由此是否可以推导出这样的结论，即医务人员有权以履行法定义务且保护患者生命权为由，不受已生效的生前预嘱约束而对预嘱人采取已为其生前预嘱所明确拒绝的医疗措施？换言之，可否以为了患者最大利益即其生命权等物质性人格权的保护而不受生效生前预嘱的约束，对患者采取其在生效生前预嘱中明确拒绝的医疗措施？对此的判断实际上涉及到患者最大利益的最佳判断者究竟是谁的回答。从现行法特别是《民法典》具体规定所彰显出来的立场看，立法者关于患者最大利益的最佳判断者的认定是区分优先顺序的。其中，处于第一顺位的是患者，患者对诊疗活动中的自身最大利益有最终决定权，《民法典》第1219条第1款对此作了明确规定；处于第二顺位的是患者近亲属，依据《民法典》第1219条第1款第2句规定，当需要对患者实施手术、特殊检查及特殊治疗但不能或不宜向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况的，医务人员应当向患者近亲属说明并取得其明确同意；处于第三顺位的是负有危难救助义务的医疗机构，依据《民法典》第1220条并结合第1005条的规定，当处于第一顺位的患者和第二顺位的患者近亲属意见均不能取得时，负有危难救助义务的医务人员经特定医疗机构负责人批准或者授权的负责人批准应及时施救，即在涉及是否采取诊疗措施的判断问题上，患者享有最终决定权，只要是患者在具有同意能力且了解相应诊疗措施的含义、实施的风险及实施所产生的后果的基础上自愿、明确作出即可。至于患者的同意是在实施特定诊疗措施所具备的条件成就之前作出，还是在相应的条件成就之后作出，都不影响患者决定具有优先于其近亲属及医疗机构等作出的替代决策的效力。以《民法典》第1219条的患者同意必须是诊疗活动中医务人员先履行说明义务之后才能作出为由，拒绝预嘱人在此之前所明确作出的意见，并不具有正当性与合法性基础。
当然，由于预嘱人的生前预嘱具有远期性，预嘱人在作出生前预嘱到生前预嘱所附条件成就之间通常具有一定的时间跨度，所以生前预嘱在例外情况下也可能因为医疗情景的变化而不再对医疗机构有约束力。这种医疗情景的变化主要是指在生前预嘱作出之后至生效前的时间段内，为预嘱人作出生前预嘱时所理解的医疗措施的含义、实施的风险及实施所产生的后果可能因为生命科技的进步有所变化，而当这种变化显著到足以改变预嘱人订立预嘱时的意志的程度，那么墨守生前预嘱内容而不对预嘱人实施特定医疗措施，即可能与预嘱人最大利益发生冲突。此类情形可以解释为生前预嘱所附条件不成就从而不受其约束，由第二顺位的患者近亲属或第三顺位的医疗机构依法决定是否对已经丧失同意能力的患者实施特定医疗措施。值得注意的是，于此判断现实情况的变化是否会导致预嘱人如果知道该变化亦会作出同样选择的标准，应当是社会一般人的认识标准而非医务人员的专业人士标准。这就如同在订立生前预嘱时预嘱人对特定医疗措施的含义等的理解以及在该理解上所作出的选择一样，不应当将于此的理解与选择置于一个要求更高、更专业理解水平的标准。
预嘱人在医疗服务合同之外作出的生前预嘱，是否对医疗机构产生约束力取决于医疗机构是否知晓该生前预嘱。如果医疗机构自始至终都不知晓患者曾经作出过一个生前预嘱，在对丧失同意能力的患者采取特定医疗措施前只要依据《民法典》第1219条第1款第2句第2分句向患者近亲属说明并取得其明确同意即可，即使医疗机构对患者采取的特定医疗措施是患者在之前作出的生前预嘱中所明确拒绝的，也不构成对该生前预嘱的违反，不为医疗机构知晓的生前预嘱自然无从对其产生约束力，这与医疗机构取得患者近亲属明确同意而对患者采取了特定医疗措施之后知晓患者在此之前曾在生前预嘱中明确拒绝对其实施该特定医疗措施的效果一样，即法律不能强迫医疗机构受一个其并不知晓的生前预嘱的约束。如果医疗机构在对患者采取特定医疗措施之前知晓患者明确作出过拒绝实施该医疗措施的生前预嘱并满足生效条件，且依据《民法典》第1219条第1款第2句第2分句取得患者近亲属的同意，那么即使该生前预嘱不是其与患者医疗服务合同的构成部分，医疗机构仍受该生前预嘱的约束。除非发生了医疗情景变化的例外情形，医疗结构为满足患者最大利益对患者实施特定医疗措施，否则将因违反该生前预嘱对患者实施其明确拒绝的特定医疗措施构成对患者合法权益的侵害。
（二）医疗机构违反生前预嘱的民事责任
医疗机构违反生前预嘱，特指医护人员及医疗机构无视经公证、见证人见证等符合法定形式要件的已生效生前预嘱，擅自实施心肺复苏、气管插管、生命支持系统维持等延命治疗，或者拒绝患者预设的安宁疗护等行为。对此具体可以分为两类情形：一是积极违反，即患者生前预嘱明确拒绝创伤性抢救、生命支持治疗，医疗机构仍擅自实施相关医疗措施，如对明确拒绝心肺复苏的患者强行急救、为放弃插管治疗的患者实施气管插管等；二是消极违反，即患者在生效生前预嘱中明确要求采取安宁疗护、舒缓治疗，医疗机构未遵照执行，仍采取常规维生治疗，或无视生前预嘱中指定的医疗代理人的意见，擅自作出医疗决策。另外，如前所述，医疗人员依法对生命权处于危难状态的自然人负有危难救助义务，该危难救助义务是法定义务，彰显了生命权在现行法律体系中的崇高地位；但医疗机构及医务人员等常以此为由规避生前预嘱，达到变相违背患者预嘱意愿的目的。由于此类行为本质上侵害了患者医疗自主权与生命尊严，因此也是法律规制的对象。
1.违约责任
医疗机构与患者之间订立的医疗服务合同，是医疗机构承担违约责任的基础。如前所述，患者订立合法有效的生前预嘱后，预嘱内容自动纳入医疗服务合同范畴，遵守生效生前预嘱构成医疗机构应当恪守的合同义务。对于医疗机构来说，医疗服务合同不仅包含了诊疗救治的基本义务，还蕴含着尊重患者知情同意权、医疗自主权与临终尊严的法定附随义务。生前预嘱作为患者对未来医疗行为的预先安排，一经法定形式确认，即对医疗机构产生合同拘束力，违背预嘱内容便构成医疗服务合同的违约行为。从民法典规范适用角度，生前预嘱是自然人作出的特殊表示行为，虽然其在性质上属于准法律行为，但对其调整可以在与法律行为性质不相冲突的前提下类推适用法律行为的相关规定。这意味着，于此可以类推适用《民法典》违约责任的相关规定来确定医疗机构违反医疗服务合同中生前预嘱的法律责任。
医疗机构违反生前预嘱的违约责任承担方式主要包括继续履行、赔偿损失两类。就继续履行来说，若患者仍处于伤病末期、未死亡状态，医疗机构应当立即停止违背预嘱的延命治疗，遵照患者意愿采取安宁疗护或者放弃无效抢救。就损失赔偿来说，赔偿范围包括医疗费用赔偿与精神损害赔偿。其中，医疗机构违反生前预嘱实施不必要的维生治疗，由此产生的额外医疗费用应由医疗机构自行承担，患者及家属有权拒绝支付相关费用，并要求返还已缴纳的不合理诊疗支出。至于相应的精神损害赔偿，依据《民法典》第996条的规定，因为医疗机构的违约行为侵害预嘱人的生命权、身体权等，如果使其遭受严重精神损害的，那么受损害方主张承担违约责任的，不影响其请求精神损害赔偿。
当然，前述违约责任适用以合法有效的生前预嘱为前提。若生前预嘱存在形式瑕疵或者预嘱人不具备完全民事行为能力、意思表示受欺诈胁迫等情形，则生前预嘱本身无效，医疗机构无需承担违约责任。此外，基于不加速死亡原则，生前预嘱不得约定积极安乐死、协助自杀等违法内容，此类无效约定被医疗机构拒绝执行的自然不构成违约。同时，针对孕产妇、永久植物人等特殊群体，生前预嘱效力存在伦理与法律争议，医疗机构出于胎儿利益、生命保护考量未完全遵照预嘱的，也可以豁免其违约责任。
2.侵权责任
医疗机构违反生前预嘱，涉及侵害预嘱人依据《民法典》第1002条、第1003条等规定享有的生命权、身体权等。依据《民法典》第1002条的规定，生命权包括生命安全与生命尊严两方面，生前预嘱的核心价值在于保障患者临终尊严，医疗机构强行实施患者拒绝的侵入性治疗，是对患者医疗自主决定和生命尊严的侵害，构成生命权侵害；同时，依据《民法典》第1003条的规定，身体权包括身体完整和行动自由，而违反生前预嘱的医疗行为也存在侵害患者身体完整、加剧其身心痛苦的问题，符合身体权侵害构成要件，属于医疗人身侵权的特殊类型。依据《民法典》第1165条第1款的规定，当医疗机构违反生前预嘱符合侵权责任成立要件且无约定或法定抗辩事由时，侵权责任即告成立。
一是存在侵权行为，即医疗机构明知或者应知当事人存在合法有效的生前预嘱时没有正当理由违背该预嘱内容，擅自实施创伤性抢救、生命支持维持、延续性治疗，或拒绝当事人预设的安宁疗护、舒缓治疗。另外，医疗机构及医务人员滥用危难救助义务条款的行为以及无视合法医疗代理人决策而实施的特定医疗行为，也属于违反生前预嘱的侵权行为。当然，若生前预嘱存在形式瑕疵、意思表示不真实或约定积极安乐死等违法内容，医疗机构拒绝执行不构成侵权。
二是存在损害后果，主要包括两种情形：一种是生命权侵害导致的损害。违背患者临终自主决定权，侵害了自然人依据《民法典》第1002条享有的生命权所内含的生命尊严，因此导致的财产损失和精神损害。另一种是身体权侵害导致的损害。违反生前预嘱而实施的侵入性治疗等造成患者生理创伤与身心折磨及与此相应的财产损失和精神损害。学理上与司法实践中存在争议的是错误生存是否构成侵权法上的可赔损害？有观点认为，延续生命不属于法律上的损害，生命权人不能向延续其生命的行为人主张关于延续生命本身的侵权赔偿责任，但因违规救治产生的额外医疗费用、家属经济损失，则属于可赔偿的财产损失。也有观点认为，无意义的延命治疗带来的生理痛苦、人格屈辱、尊严减损，属于人身损害范畴，理应纳入侵权可赔赔偿范围。对此，考虑到生前预嘱所要保护的是《民法典》第1002条的生命尊严，那么即使行为人违反生前预嘱的行为客观上延续了预嘱人的生命，但该生命上所负载的生命尊严并未被尊重，因此依然构成对预嘱人生命权的侵害，由此导致的财产损失和精神损害当然属于侵权可赔损害。
三是因果关系。一般来讲，医疗机构违规诊疗行为与患者人身、财产损害之间应有直接的引起与被引起的关系，如违规救治直接引发的创伤、精神痛苦、额外费用等，通常会被认为是与违规诊疗行为之间存在法律上的因果关系。因患者自身病情自然发展、家属强行干预导致的损害则与医疗机构的侵害行为没有法律上的因果关系。
四是主观过错。于此适用过错责任原则，以故意或重大过失为认定核心：故意指明知存在有效的生前预嘱但仍刻意违背；重大过失则指医疗机构未尽法定审查、查询义务，未核实生前预嘱效力便擅自采取医疗措施。一般医疗疏忽不直接构成侵权。对于过错的证明，原则上应由患者及家属举证，但若医疗机构存在隐匿病历等行为，则适用过错推定规则，由医疗机构证明自己没有过错。
在医疗机构满足下述条件时其责任也可被豁免：一是恪守医学良知与合理医疗标准，如果生前预嘱内容明显违背医学伦理、危及患者生命安全，医疗机构依规采取救治措施的；二是无法识别存在合法有效的生前预嘱，在患者未登记、未告知等情形下，医疗机构无法知晓生前预嘱存在而采取医疗措施的；三是紧急医疗情形下，无法确认生前预嘱是否存在而为了挽救生命临时采取了救治措施，但是在后续环节核实生前预嘱后及时调整诊疗方案的；四是针对现实中不可治愈的疾病、非临终期的患者，生前预嘱所要保护的生命尊严减损未达客观标准，医疗机构出于生命保护优先考量未遵从的。
四
生前预嘱对近亲属的约束力及违反后果
生前预嘱是自然人基于生命尊严与医疗自主权作出的准法律行为，具有极强的人格属性，独立于财产继承、家事协议之外，优先于家庭共同意志而存在。该准法律行为一经预嘱人在具有相应行为能力、意思真实的前提下，以书面、录音录像或公证等形式作出，即产生法律上的拘束力，不仅约束医疗机构，亦对具有利害关系的近亲属产生法律拘束力。近亲属应尊重生前预嘱，不得阻挠医疗机构等执行生效的生前预嘱，必要时负有协助执行的法定义务。但是，该约束力也并非是绝对的，存在法定例外与特殊群体的豁免空间。
（一）生前预嘱对近亲属的约束力及其边界
如前所述，生前预嘱本质上是意思自治在时间维度上的延伸，核心价值在于保障自然人医疗决策能力丧失之后，既往真实医疗意愿仍能够优先于近亲属等作出的替代决策。生前预嘱优先意味着预嘱人近亲属的医疗替代决定权仅是补充性、后置性权利，不得凌驾于患者预先自主决定之上。这就从法理层面奠定了近亲属必须受生前预嘱约束的根本逻辑：近亲属无权以家庭意志替代预嘱人个体人格自主。也正因如此，生前预嘱与遗嘱两种不同的制度具有相近的功能：遗嘱规范被继承人财产在其死后的分配，对近亲属等法定继承人具有继承法上的约束力；生前预嘱虽然调整预嘱人生命末期的医疗方式，但其关乎预嘱人的生命尊严与人身自主的具体实现，对近亲属等具有人格权法上的约束力，即均可约束家庭成员。
虽然患者近亲属依据《民法典》第1219条第1款等享有医疗知情、参与医疗协商、临终关怀等权利，但该权利不得对抗合法有效的生前预嘱。这主要是因为《民法典》第1002条明确自然人的生命安全与生命尊严受法律保护，生前预嘱的核心制度功能即是为了保护和实现预嘱人的生命尊严。在现行法的价值位阶体系中，自然人的生命尊严居于最高位阶，其他价值如家庭伦理价值等与之发生冲突时不得以牺牲生命尊严为代价来实现后者。并且，以《民法典》第1002条生命尊严的保护和实现为核心目标的生前预嘱与立法者通过《民法典》第1219条第1款给予患者近亲属的权利二者在患者最大利益的保护与实现这一目的上是相向而行而非相互矛盾的。具体来说，患者近亲属依法享有的医疗知情、参与医疗协商、临终关怀等权利的正当性在于其与患者之间存在的近亲属关系，这种关系的存在使立法者相信近亲属具有为患者最大利益而作出决策并采取行动的情感意愿，但立法者承认近亲属享有这些权利的基本预设是为了患者最大利益，而当患者已经对其临终事项等依法作了明确的预先安排时，这种预先安排本身的实现即代表着患者的最大利益的实现。换言之，对自然人生命尊严的法律保护优先于对近亲属情感意愿等家庭伦理价值的法律保护。生前预嘱是生命尊严的具象化保护与实现，近亲属不得以尽孝、维持生命等为由违背患者拒绝过度抢救、放弃维生治疗的真实意愿，法律不支持近亲属以家庭伦理等绑架、剥夺患者临终自主决定权。事实上，我国传统医疗模式存在家父主义与家庭主义残留，医疗决策常由近亲属主导、忽视患者本人意愿，而生前预嘱制度的核心功能就是打破患者家属独占决策权的现状，将医疗决定权回归本人，近亲属一般情形下仅有知情权与建议权，无最终否决权。深圳地方立法明确医疗机构应当尊重患者生前预嘱，实质上间接确立了预嘱效力优先于近亲属替代决策的规则。总之，在现行法确立的医疗决策结构中，患者医疗自主权高于生前预嘱的效力，生效的生前预嘱又高于近亲属的替代决策，近亲属受生效的生前预嘱约束。换言之，患者既往依法明确表达出来的意思具有优先顺位，近亲属仅在患者无预嘱、意思不明时，才可依据最佳利益原则作出替代决策；一旦存在合法有效的生前预嘱，近亲属替代决策权自动退让，必须受生前预嘱的约束。
生前预嘱对近亲属的法律约束力，主要体现为消极不作为义务与积极协助义务两方面。如果近亲属被预嘱人选为医疗决定代理人、生前预嘱执行人，那么约束力就更强。例如，在代理型生前预嘱中，被选定的近亲属必须严格按照生前预嘱内容行使权限，不得超越授权、违背患者真实意愿作出医疗决定；不得利用代理人身份谋取利益，否则构成生前预嘱义务违反，需承担法律责任。这一类近亲属不仅受一般约束，更受委托合同与医疗代理规则的严格约束。
1.消极义务
这里的消极义务主要是指近亲属不得阻挠、否定、篡改生前预嘱。近亲属如果明知存在合法有效的生前预嘱，那么就不得强行要求医疗机构实施患者拒绝的心肺复苏、气管插管、生命支持等延命治疗；不得向医疗机构及医护人员施压否定生前预嘱的效力；不得隐瞒、销毁、篡改预嘱文本，也不得利用近亲属的身份架空患者预先明确表达出来的医疗意愿。若近亲属实施了这些阻挠行为，那就违反了因生效生前预嘱所生的法定义务，侵害了患者医疗自主权与生命尊严。另外，司法实践中还有近亲属借助《民法典》第1005条、第1220条等确立的保护性医疗措施规则，绕过患者通过生前预嘱明确表达出来的意愿而强行要求实施救治，这与生前预嘱的目标是冲突的。换言之，当生前预嘱生效后，患者近亲属即无权援引保护性医疗措施规则来规避预嘱效力，必须予以尊重。
2.积极义务
这里的积极义务主要是指患者近亲属负有配合公示、协助执行、尊重生前预嘱程序的义务。近亲属负有向医疗机构提交、出示合法生前预嘱的义务，不得刻意隐瞒该生效预嘱的存在；在患者进入伤病末期、丧失决策能力后，应当配合医疗机构按照生前预嘱执行安宁疗护或者放弃无效抢救，不得无理干预诊疗方案。
当然，与生前预嘱对医疗机构等的约束力具有边界一样，其对患者近亲属的约束并非无条件地绝对约束，在如下几种情形中对近亲属也没有约束力：一是生前预嘱本身无效时，对近亲属自然就没有约束力。生前预嘱若存在预嘱人不具有完全民事行为能力、意思表示受欺诈胁迫、形式不符合法定要求、内容违反法律或公序良俗，则生前预嘱自始无效，近亲属不受其约束，仍可以依法参与医疗决策。二是特殊群体利益保护情形下的约束力受限。例如，当孕产妇订立的生前预嘱涉及胎儿生命权益，近亲属基于胎儿利益保护可以提出合理异议，法律不完全强制近亲属遵从生前预嘱，这种情形实际涉及胎儿利益与生命尊严的权衡保护问题；对于重度失智、未成年等群体订立的生前预嘱，近亲属的监护职责具有优先性，生前预嘱对近亲属的约束力降低。三是医疗情境与生前预嘱严重不符时，近亲属可以提出异议并拒绝配合执行。如前所述，生前预嘱仅适用于当下不可治愈的疾病、临终期、生命尊严严重减损情形，如果患者病情可治愈、未达临终状态或医疗条件等发生根本性变化，生前预嘱适用条件不成立，则近亲属有权拒绝按照生前预嘱放弃治疗，不受其约束。另外，近亲属并非只能被动服从，若有合理理由质疑生前预嘱真实性、订立程序、适用条件等，还可以通过医疗伦理委员会审核、司法确认等方式提出异议。
（二）近亲属违反生前预嘱的民事法律责任
从生前预嘱保护自然人生命尊严，彰显患者意思自治出发，法律明确禁止近亲属假借传统孝道、家庭伦理之名，无限制地干预患者临终医疗自主选择与生前预嘱的正常执行。如前所述，在我国传统社会观念中，尽孝、好死不如赖活等伦理思想根深蒂固，近亲属往往习惯性主导患者临终医疗决策，以家庭整体意愿替代患者个人真实意愿，强行要求实施心肺复苏、气管插管、生命支持等无效延命治疗，无视患者预先订立的生前预嘱。但依据生前预嘱意思自治边界理论，自然人对其自身生命末期的医疗方式、生命尊严的实现方式等享有受法律保护的自主决定权，这种权利优先于传统家庭伦理与亲属情感诉求。近亲属以孝道、家庭名义无端阻挠生前预嘱落地执行，不仅突破了自然人意思自治的法定边界，违背《民法典》第1002条确立的生命尊严绝对保护原则，也与医疗自主、患者自决的法理相悖。换言之，此类阻挠行为不仅是伦理层面的分歧，而是具备侵权责任法上的可归责性，应当纳入民事法律责任评价范畴，不能仅以家庭情感为由免除法律责任。
如果近亲属恶意阻挠生效生前预嘱的执行、强行要求医疗机构实施过度抢救与无效维生治疗的行为，既侵犯自然人基于生命尊严衍生的临终医疗自主决定权，也损害患者免于无谓痛苦、保有体面善终的生命尊严，性质上属于对患者医疗自主权与生命权的侵害，符合民事侵权的构成要件。对应的民事责任形式包括停止侵害、赔礼道歉、赔偿精神损害等，近亲属应当为其不当干预行为承担侵权责任法上的不利后果。如果近亲属存在篡改、伪造生前预嘱文本，故意隐瞒患者真实意愿、变造医疗选择内容，误导医疗机构作出违背患者真实意愿的诊疗决策，并由此造成患者人身伤害、身心痛苦等实际损害的，还应当承担人身损害赔偿责任，赔偿相关医疗支出及精神损害。对于情节恶劣、严重妨害医疗秩序以及侵害患者生命权益，触及刑事法律边界的篡改、伪造、恶意阻挠行为，还应当依法追究民事责任以外的其他法律责任。同时，由于法律规范层面有效的生前预嘱效力优先于近亲属的不合理救治诉求，所以前述医疗机构有权依据已生效生前预嘱内容，拒绝患者近亲属强行提出的过度医疗、无效抢救等不合理要求，防止家属情感意志凌驾于患者医疗自主与生命尊严之上。
五
生前预嘱对其他人的约束力及违反后果
生效的生前预嘱并非仅约束医患双方及家属，其效力辐射范围还延伸至医疗代理人、监护人、见证人与登记机构、医疗伦理委员会等多元主体。但这种约束力并非统一无差别，而是区分主体类型、分层次呈现：对医疗代理人、监护人、见证人等特定主体具有刚性法律拘束力；对伦理委员会、登记机构等专业主体具有程序与职责约束力；对普通社会第三人原则上无强制法律约束力，这些人仅负有道德与消极尊重义务。
（一）第三人范围及生前预嘱对其产生约束力的法理基础
这里的第三人特指除医疗机构及其医护人员、患者近亲属之外的，与生前预嘱订立、登记、见证、执行、审查存在关联的自然人、法人及社会组织，主要包括医疗决定代理人、监护人、生前预嘱见证人、公证与登记机构、医疗伦理委员会及公益推广组织等。
从法理基础来看，生前预嘱属于自然人基于意思自治作出的具有人格属性的准法律行为，归属于预先医疗指示制度范畴，天然具有对外辐射的规范效力。作为准法律行为，生前预嘱在与其性质不相冲突的前提下可以参照适用遗嘱、委托代理、意定监护规则，依法订立的生前预嘱不仅约束医疗机构及医务人员与近亲属，对那些基于合意、法定职责参与生前预嘱流程的第三人亦产生拘束力。另外，如前所述，生前预嘱虽然本质上是意思自治在时间维度的延伸，但与普通民事协议不同，其兼具人身专属性与社会公共属性，关乎生命尊严与医疗秩序，这使其在医疗决策体系中具有优先效力，即依据患者既往真实意思作出的生效生前预嘱具有优先性，任何参与医疗决策、生前预嘱见证、执行审查的第三人，均不得随意背离患者预先意愿，这是约束各类第三人的法理基础。
（二）生前预嘱对不同第三人具有不同约束力
如前所述，第三人与生前预嘱人的法律关系不同，那么生前预嘱的约束力亦会不同，因此应区分对待。
1.医疗代理人、监护人
医疗代理人、监护人是与生前预嘱关联最紧密的第三人，生前预嘱对其具有最强的法律约束力。其中，代理型生前预嘱与意定监护存在制度交叉，当事人选定的医疗代理人、监护人，必须严格依照生前预嘱载明的医疗意愿代为决策，不得超越授权范围、不得违背患者预设选择，无权自行按照自身独立判断或者被代理人、被监护人的最佳利益更改预嘱内容。此类主体的决策权来源于生前预嘱的授权，其行为边界完全受预嘱约束，属于典型的法律义务而非道德倡议。
另外，医疗代理人、监护人不得利用身份优势，出于自身利益篡改、曲解生前预嘱，其所有医疗决策必须以生前预嘱文本为唯一依据，约束力具有不可突破的刚性。医疗代理人、监护人还需遵循不加速死亡原则，不得借生前预嘱名义诱导消极安乐死，生前预嘱对其行为底线亦形成约束。若医疗代理人无视生前预嘱，擅自决定放弃或采取维生治疗，即构成对患者医疗自主权与生命尊严的侵害，需承担民事责任。
2.生前预嘱见证人、公证机构与登记机构
生前预嘱的见证人、公证机构、官方登记机构等作为参与生前预嘱订立与效力确认的专业第三人，受生前预嘱规则的严格约束，负有法定的程序义务与忠实义务。例如，依据《深圳经济特区医疗条例》的规定，对于生前预嘱的见证人来说，参与救治的医护人员不得担任预嘱见证人；见证人必须中立、公正，其见证行为受生前预嘱法定形式规则的约束，不得弄虚作假、隐瞒当事人真实意愿，不得协助订立存在欺诈、胁迫的无效预嘱。见证人一旦违背职责，所作见证无效，还需承担相应法律责任。对于公证机构与未来的登记机构来说，其负有如实公证、准确登记、妥善保管生前预嘱信息的法定义务，不得篡改、泄露、遗失生前预嘱文件，必须保障生前预嘱的真实性与可查询性。登记机构无权擅自删减、变更生前预嘱的内容，必须严格按照当事人意愿存档公示，受生前预嘱效力规则的约束。在比较法上，美国对生前预嘱存档机构设定严格法律责任，违规泄露、篡改需面临行政处罚与民事赔偿，这对我国同类第三人的相关立法具有借鉴意义。
3.对医疗伦理委员会的审查与裁判约束力
医疗伦理委员会作为医疗纠纷与生前预嘱争议的专业裁决第三人，生前预嘱是其审查标准与裁判依据，即当医疗机构、患者近亲属、代理人等就生前预嘱效力、适用范围产生争议时，医疗伦理委员会需严格依照生前预嘱文本原意作出判断，不得随意否定合法生前预嘱的效力，更无权以自身价值取向来替代患者预先作出的选择。医疗伦理委员会仅在生前预嘱表意模糊、适用条件不符时，才可以补充适用患者最大利益原则、不加速死亡原则等进行审查，但不得通过这些原则来任意架空生前预嘱的效力。这意味着医疗伦理委员会的审查权限与裁判尺度被生前预嘱严格限定，属于受约束的专业第三人。
生前预嘱对各类第三人的约束力并非绝对，存在法定例外与效力边界。具体包括：第一，生前预嘱本身无效时，对所有第三人均无约束力。若生前预嘱存在无民事行为能力人订立、意思表示受欺诈胁迫、形式瑕疵、约定积极安乐死等无效情形，对医疗代理人、见证人、伦理委员会等第三人均丧失拘束力。第二，涉及公共利益、特殊群体权益时约束力受限。如孕产妇订立的生前预嘱涉及胎儿生命利益，医疗代理人、伦理委员会等第三人可基于胎儿保护合理调整决策，不受生前预嘱约束。第三，第三人可基于法定免责事由抗辩，如医疗代理人、医疗机构外专业第三人若已尽合理审查义务，因医疗技术变化、病情突发超出生前预嘱预设范围，未完全遵照生前预嘱的，可免于法律追责。
（三）第三人违反生前预嘱的法律责任
受约束的第三人违背生前预嘱义务，需承担相应法律责任。其中，医疗代理人、意定监护人擅自违背生前预嘱作出医疗决策，侵害患者医疗自主权与生命尊严，符合《民法典》第1165条第1款的侵权责任构成要件，那么在侵权责任成立时需依法承担赔礼道歉、赔偿损害等民事责任；见证人弄虚作假，公证与登记机构篡改、泄露生前预嘱信息，需承担民事侵权责任，如依据《民法典》第1167条承担停止侵害等责任，依据第1183条第1款承担精神损害赔偿责任等；医疗伦理委员会违背生前预嘱原意随意裁判，造成当事人权益受损的，需承担程序过错责任，相关审查结论可被依法撤销。总的来说，对这些第三人而言，当特别法对其违反生前预嘱的民事法律责任有特别规定时，应当依据特别规定认定相应的法律责任；但当特别法没有特别规定时，可以回到作为一般侵权条款的《民法典》第1165条第1款来认定相应行为的民事法律责任。
六
结论
在现行法律体系中，违反生前预嘱的民事法律责任规则已形成多主体、多层次的规制体系，责任主体涵盖医疗机构、近亲属及医疗机构与近亲属之外的第三人等三种类型。其中，居于核心的是医疗机构责任，其违反生前预嘱，主要体现为无视生效生前预嘱实施创伤性抢救或生命支持治疗，构成违约与侵权责任，适用过错责任原则，需承担停止侵害、赔偿财产损失与精神损害等责任。患者近亲属不得以孝道、家庭伦理等为由随意干预临终医疗，恶意阻挠生前预嘱执行、刻意隐瞒甚至篡改伪造生前预嘱的行为具有侵权责任法上的可归责性，应当承担民事侵权责任，包括赔礼道歉、精神损害赔偿等。医疗代理人、意定监护人、预嘱见证人、登记机构等第三人违反忠实执行、审慎见证、保密登记等义务的，同样需承担相应的民事责任。
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《中外法律评论》2026年第2期目录
【中国法学自主知识体系】
1.数据确权的所有权路径反思
王锡锌
2.新类型担保的构造原理
——以价值实现与公示机制为中心
纪海龙
【专题研讨：网络犯罪治理研究】
3.我国网络犯罪防治法的立法难点问题研究
——以《网络犯罪防治法（征求意见稿）》为考察样本
石经海
4.综合治理政策下帮助信息网络犯罪活动罪的宽严适用
皮勇
【论文】
5.公司法上的法定债务加入制度：逻辑和制度结构重述
邹海林
6.再论董事义务的体系结构
王建文
7.论背信恶意第三人制度
龙俊
8.论违反生前预嘱的民事法律后果
朱晓峰
9.中国刑事司法“实质人权保障”的自主创新
李奋飞
10.人工智能数据训练的行为边界与规制路径
刘文杰
《中外法律评论》（双月刊）是由国家新闻出版署批准公开出版发行、广东省教育厅主管、广东外语外贸大学主办的法学学术期刊。期刊编委会主任为广东外语外贸大学党委书记石佑启教授，主编为广东外语外贸大学周新教授。
《中外法律评论》坚持以习近平法治思想为指导，以构建中国法学自主知识体系为宗旨，立足中国，融通中外，服务国家高水平对外开放战略部署，传播和弘扬中国优秀法律文化。本刊依托广东外语外贸大学的外语复合学科及比较法研究优势，打造具有鲜明特色的法学学术平台；以统筹推进国内法治和涉外法治为使命，搭建观察中国与世界法治发展的独特窗口。
《中外法律评论》为专业性学术期刊，主要刊载法学研究论文，特别是原创性法学研究成果。期刊设有 “习近平法治思想研究”“中国法学自主知识体系研究”“专题研讨”“论文” 等栏目。本刊既立足中国当前具体国情，助力形成具有自主性的法学理论；也放眼世界法治文明发展，荟萃不同法系的法治智慧，为形成具有国际影响力的中国法治话语体系、培养能够参与全球治理的卓越法治人才队伍贡献思想力量。
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责任编辑 | 白雪
审核人员 | 孙妹 宋思婕
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