痛风/高尿酸血症六问六答：这几道题，你都学会了吗？|肾结石|肾脏|高血压患者

*仅供医学专业人士阅读参考

掌握基础，提升临床诊疗能力

撰文丨张泰胜

痛风性关节炎是一种引发剧烈疼痛的疾病，可导致关节功能受损。由于多种并发症、医源性因素以及高尿酸血症的存在，痛风性关节炎的病理机制日益复杂化。这也注定导致痛风的治疗愈发复杂，个体化治疗也成为一种主流趋势 [1] 。

痛风的发病基础为高尿酸血症（HUA），因此痛风的管理亦涵盖对HUA的控制。随着诊疗规范化的不断深入，以下相关问题，您能解答多少？

（多选题）高危HUA患者有哪些？

A、单纯HUA患者

B、有肾结石的HUA患者

C、合并痛风的HUA患者

D、有MSU晶体沉积的患者

E、代谢综合征的患者

答案

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正确答案：BCDE

➤解析 [2] ：

存在预后不良风险的HUA，若未实施综合管理，则可能引发不良结局。此类HUA被称为高风险高尿酸血症（HrHUA），其特征包括合并痛风或关节单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积、肾脏疾病（如肾结石、慢性肾脏病CKD）、心血管疾病（包括高血压、慢性心力衰竭、冠状动脉疾病、心肌梗死、房颤）、代谢性疾病（如2型糖尿病、肥胖、代谢综合征MetS、高脂血症、非酒精性脂肪肝病NAFLD）以及神经系统疾病（如卒中）等。

（多选题）哪些人群需要注意HUA风险？

A、性别

B、肥胖

C、环境污染或职业暴露

D、不良睡眠模式

答案

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正确答案：ABCD

➤解析 [3] ：

HUA及痛风的主要风险因素涵盖（遗传、性别差异、年龄增长、超重/肥胖状态、不健康的饮食习惯、缺乏体力活动、过度饮酒、吸烟行为、睡眠模式紊乱、合并代谢综合征或肾脏疾病、使用干扰尿酸代谢的药物以及环境污染和职业暴露等）。高危人群被定义为具备上述任一高风险因素的个体。

（多选题）药物降尿酸药物过程中，预防痛风发作，可选择的药物有？

A、秋水仙碱

B、依托考昔

C、塞来昔布

D、泼尼松

E、可无需药物预防

答案

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正确答案：ABCDE

➤解析：

在临床实践中，痛风患者发作时，通常会进行血尿酸（UA）水平的常规检测，以评估UA水平高低，不仅可协助诊断，还可帮助医师判断病情。但也有不少患者在降尿酸过程中痛风发作来就诊。

药物降尿酸的过程易引起溶晶痛 [4] ：

在痛风急性发作期，首要任务是抑制炎症反应并缓解疼痛症状。在此阶段，应用降尿酸药物并不适宜，原因在于这些药物可能引起血尿酸水平的急剧降低，从而诱发更多的尿酸盐结晶在关节部位沉积。

并且溶晶痛与一般痛风发作有一定区别 [5] ：

1）常在血尿酸水平急剧降低时显现；

2）随着发作频率的增加，疼痛发作的频次亦呈现上升趋势，然而，大多数患者的疼痛强度相对较轻微，并呈现出与发作频率成反比的递减模式。

3）随着发作频率的降低，关节腔内尿酸盐结晶的体积显著减少。

为避免出现这种UA过度波动所引起的痛风发作，因此推荐在启动药物降尿酸（ULT）时，应注意这些情况：

1）在临床实践中，可考虑采取预防性措施，使用非甾体抗炎药、小剂量秋水仙碱或泼尼松片以预防痛风发作。然而，该预防策略并非强制性要求，临床医师应基于患者的具体病情及个体差异，审慎评估并决定是否采用 [2] ；

2）采用低剂量初始治疗并逐步递增药物剂量的降尿酸策略，显著降低了痛风发作的频率，可作为药物预防性治疗的有效替代方案。降低尿酸水平与降低血糖、血压的原理相似，避免操之过急。降尿酸药物减少剂量及频率，均有效降低痛风发作风险[6]；但鉴于痛风及HUA诊治是一个漫长规律过程，依从性的不足也会导致痛风治疗过程中发作 [5] ；

3）ULT过程期间，应注意避免诱发痛风发作的因素。如脱水、代谢波动、乳酸堆积、寒冷刺激、快速减重等 [2] ；

4）部分药物在使用过程中对UA水平也有一定降低的作用，如钠-葡萄糖协同转运蛋白-2受体抑制剂（SGLT-2i） [7] ，因有文献指出 [8] ：尿糖排泄能力增强的同时，尿酸排泄分数也同步增加。

（多选题）在采取ULT之前，是否需进行尿酸代谢分型？目前分型有哪几种？

A、肾脏排泄不良型

B、其他型

C、UA合成过多

D、混合型

E、肾脏负荷过多

答案

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正确答案：ABDE

➤解析：

按照我国痛风/HUA健康指南中指出 [2] ：

目前HUA按照24小时尿酸排泄量与尿酸排泄分数可分为四种类型（24小时尿酸排泄总量：UUE；尿酸排泄分数：FEUA）：

1）肾脏排泄不良型：UUE≤600mg·d· -1 （1.73m 2 ）-1且FEUA<5.5%；

2）肾脏负荷过多型：UUE>600mg·d -1 ·（1.73m 2 ）-1且FEUA≥5.5%；

3）混合型：UUE>600mg·d -1 ·（1.73m 2 ）-1且FEUA<5.5%；

4）其他型：UUE≤600mg·d -1 ·（1.73m 2 ）-1且FEUA≥5.5%。

值得注意的是，在对年轻发病或具有年轻发病家族史的痛风患者进行降尿酸治疗前，应计算UUE及FEUA，以指导药物选择。其次尿液pH、肌酐清除率、尿糖等因素对尿酸排泄分数均有一定的影响，同时FEUA也是慢性肾脏病发生的独立危险因素 [8,9] 。

（多选题）何种类型HUA患者选择碱化尿液治疗？

A、肾脏排泄不良型

B、其他型

C、混合型

D、肾脏负荷过多

答案

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正确答案：ABCD

➤解析：

其实所有类型的HUA患者均可考虑碱化尿液治疗，但相对于排泄不良型，碱化尿液效果更好。当前我国推荐尿pH在6.2-6.9是UA排泄的最佳范围 [6] 。此外，我国《基层痛风合理用药指南》及部分文献亦指出 [10,11] ，苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，进而增加尿酸的排泄，以实现降低血尿酸水平的目标，特别适用于尿酸排泄减少型患者。同时，结合尿液pH值的测定结果，可决定是否采用碳酸氢钠进行尿液碱化处理。

尽管四种分型均具备应用可行性，然而在碱化尿液的治疗过程中，「肾脏排泄不良型」展现出最为显著的疗效。

（多选题）在整体治疗过程中，痛风/HUA患者应复查什么指标？

A、血压

B、血脂

C、血尿酸

D、血糖

E、体重

答案

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正确答案：ABCDE

➤解析：

HUA/痛风属于嘌呤代谢紊乱性疾病，与代谢综合征（METs）之间存在一定的相关性。此外，胰岛素抵抗（IR）被认为是代谢综合征发病的核心机制。代谢综合征涵盖了血脂异常、高血压、高血糖以及体重超标等多个关键指标。而代谢性疾病之间彼此相辅相成，互为因果，因此在对HUA/痛风患者进行复查之时，还需对其他指标进行复查（图1）。