作者：昆山市第六人民医院麻醉科 孟汉青
多重基础疾病合并高抗凝风险患者拇外翻矫形术的个体化麻醉1例
摘要
高龄患者常合并心脑血管基础病变、自身免疫性疾病，因心脑血管基础病变而长期服用的抗血小板药物会显著升高椎管内麻醉后硬膜外血肿风险[1] ；部分患者因颈椎病变、既往椎管手术造成解剖结构改变，使全身麻醉与椎管内麻醉均面临较高围术期风险。本文报道1例69岁脑梗恢复期女性患者，合并高血压、类风湿关节炎、颈椎病、阑尾切除及腰椎手术史，拟行左足拇外翻截骨矫形联合肌腱松解术。术前停用阿司匹林7d，以低分子肝素实施桥接抗凝[2]。经多维度术前综合评估，排除椎管内麻醉及常规全身麻醉后，选择超声引导腘窝上入路坐骨神经阻滞联合隐神经阻滞[3] ，辅以小剂量右美托咪定复合瑞芬太尼镇静抗应激的麻醉方案，并制定喉罩全麻应急备选方案。手术过程顺利，术中血流动力学平稳，无呼吸循环不良事件，术后可早期下床活动，无麻醉及外科相关并发症。对抗凝桥接状态、潜在困难气道、椎管解剖结构受损的老年足踝手术高危患者，可优选超声引导精准外周神经阻滞，但仍需警惕抗凝状态下外周神经鞘血肿风险[4]。
关键词：周围神经阻滞；拇外翻；抗凝管理；类风湿关节炎；脑梗死恢复期；老年围术期；超声引导；困难气道
01
病例资料
1.1 一般资料
患者，女，69岁，身高155cm，体重54kg，ASA Ⅲ级。因“双侧足拇外翻10年，左足疼痛加重1月”于2026‑08‑21入院，2026‑08‑27择期行左足拇外翻截骨矫形术+肌腱松解术。
既往史：高血压病史10余年，长期口服缬沙坦80mg qd，4月前确诊缺血性脑梗死，保守治疗后进入恢复期，无遗留明显神经功能缺损，长期口服阿司匹林100mg qd、瑞舒伐他汀10mg qd稳定斑块；类风湿关节炎病史20余年，长期口服泼尼松5mg qd；颈椎病多年；腰椎手术史10年，阑尾切除手术史15年，半年前行右腕关节滑膜切除联合神经松解术；左氧氟沙星过敏史，围术期已规避喹诺酮类药物。
术前情况
右侧基地节区陈旧性脑梗死
腰椎陈旧性手术疤痕
1.2 术前体格检查
生命体征：BP 142/84mmHg、HR 89次/min、R15次/min、SpO₂ 98%（未吸氧状态）。Mallampati 分级Ⅱ级，甲颏距离≥6cm，张口度2-3指；颈椎强直僵硬，前屈、后伸及旋转活动度均显著受限，影像学提示寰枢关节间隙尚可，未见明确脱位，但结合类风湿关节炎病程，有寰枢关节不稳风险；腰椎活动受限，腰背部可见陈旧性手术瘢痕。双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
实验室及辅助检查：总胆固醇2.75mmol/L↓，尿酸127umol/L↓，血清白蛋白32.5 g/L↓，血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。肺部CT示两肺纹理增多，腹部B超提示胆囊结石，心电图未见异常。腰椎DR提示L3‑S1节段腰椎间盘突出。颈部血管超声：右侧颈动脉斑块、双侧椎动脉斑块形成。头颅CT：右侧基底节区多发腔梗，脑萎缩。术前诊断：①左足后天性拇外翻；②缺血性脑梗死个人史（恢复期）；③高血压病；④类风湿关节炎；⑤颈椎病；⑥腰椎术后状态。
围术期抗栓调整：术前停用阿司匹林7d，停用阿司匹林3d后启动低分子肝素4000IU q12h皮下桥接抗凝，术前12h停用最后一剂低分子肝素。
02
麻醉评估与方案制定
2.1 围术期风险评估
（1）脑血管与循环风险：合并高血压，脑梗发病仅4个月，尚处于恢复期。缺血性脑损伤后，梗死区及半暗带组织的脑血管自动调节功能受损，脑血流呈现压力依赖性特征，即脑灌注压的维持高度依赖体循环血压。围术期血压剧烈波动（尤其是低血压）可显著增加脑梗复发风险。因此，麻醉方案的选择应以血流动力学稳定性为首要考量，术中血压宜维持在术前基线水平的90%～110%范围内。
（2）气道管理风险：类风湿关节炎累及颈椎时，可引起寰枢椎关节滑膜炎、韧带松弛及骨质侵蚀，导致寰枢关节不稳甚至半脱位。该患者颈椎僵硬活动受限，影像学虽未见明确脱位，但在全麻诱导行喉镜暴露或气管插管时，若颈椎过度后仰，存在寰枢关节损伤乃至脊髓压迫的潜在风险。此外，颈椎活动受限本身亦增加喉镜暴露难度，构成潜在困难气道。
（3）椎管内麻醉风险：①既往腰椎手术史改变椎管解剖结构，增加穿刺难度，硬膜穿破及神经损伤风险升高；②影像学提示多节段椎间盘突出，椎管有效容积可能缩小，局麻药扩散不易控制；③同时还在用低分子肝素桥接抗凝，显著升高椎管穿刺后硬膜外血肿风险。综合上述因素，排除椎管内麻醉。
（4）全身麻醉风险：①潜在困难气道增加诱导期气道管理风险，若首次插管失败，反复尝试可加重颈椎损伤风险。②高龄合并多系统基础疾病，全麻诱导、拔管期血流动力学易剧烈波动，诱发心脑血管不良事件。③全身麻醉药物经肝肾代谢，老年患者清除率降低，苏醒延迟风险增加。
（5）外周神经阻滞相关风险：虽不侵入椎管，从根源上消除了硬膜外血肿风险，但抗凝桥接状态下腘窝坐骨神经阻滞仍存在外周神经鞘血肿的潜在风险。腘窝区域血管丰富，腘动静脉与坐骨神经解剖关系密切，需依靠超声可视化精准操作、避开血管，并加强术后监测。此外，该患者血清白蛋白轻度降低（32.5g/L），罗哌卡因主要与α₁-酸性糖蛋白结合，低蛋白血症可升高游离罗哌卡因浓度，理论上增加局麻药全身毒性反应风险，需严格控制局麻药总剂量。
2.2 麻醉方案决策
经科室病例讨论，权衡各麻醉方式的获益与风险，确定核心麻醉方案为：超声引导腘窝上入路坐骨神经阻滞联合隐神经阻滞，术中辅以小剂量右美托咪定复合瑞芬太尼镇静镇痛抗应激。
方案选择依据：
①神经支配覆盖的精准匹配：拇外翻手术区域主要涉及足内侧及足底。腘窝上入路坐骨神经阻滞可覆盖小腿后侧、足底及足外侧感觉支配区；隐神经（股神经终末感觉支）支配小腿内侧及足内侧皮肤。二者联合可完整覆盖拇外翻截骨矫形术的手术区域。
②止血带耐受的策略优化：本例止血带放置于踝关节上方（压力250mmHg），而非大腿中段，因此不阻断大腿肌群血流，无需阻滞股神经、闭孔神经及股外侧皮神经以耐受大腿止血带疼痛。这一策略显著减少了穿刺位点数量和局麻药总用量，降低了局麻药全身毒性反应风险。
③最小化循环呼吸影响：外周神经阻滞不引起交感神经阻滞，对血流动力学影响极为轻微，有利于维持脑梗恢复期患者的脑灌注稳定。患者保留自主呼吸，避免了气道操作及机械通气相关风险。
④规避椎管及气道风险：不侵入椎管，从根源消除硬膜外血肿风险；无需气道操作，规避困难气道管理风险。
⑤围术期体温保护：已存在脑血管病变的患者，脑血流自动调节功能受损，围术期遭遇低体温“二次打击”时，极易发生脑灌注不足。
预案触发条件：阻滞效果不全（手术区域疼痛视觉模拟评分≥4分）、患者无法耐受手术或止血带、严重镇静相关呼吸抑制（呼吸频率<8次/min或SpO₂<90%经面罩加压给氧无法纠正），即刻转换为全身麻醉。转换时首选可视喉镜或纤维支气管镜引导下经口气管插管，由专人固定头部维持颈部中立位、避免寰枢关节过度后仰，喉罩仅作为紧急通气与过渡工具。
2.2 麻醉实施
入室后开启充气式保温毯（36℃）保温，开放外周静脉通路，右侧桡动脉穿刺置管，建立有创动脉血压连续监测。常规监测心电图、SpO₂、无创血压（备用）、呼吸频率，鼻导管吸氧（氧流量4L/min）。神经阻滞操作：患者取侧卧位，超声引导下（高频线阵探头）行腘窝上入路坐骨神经阻滞。于腘横纹上方约5cm处扫查确认坐骨神经，平面内进针，回抽无血后注射0.375%罗哌卡因20ml；随后患者转为仰卧位，于大腿中下段内收肌管区域行隐神经阻滞，注射0.375%罗哌卡因10ml。局麻药总量112.5mg，低于老年患者推荐安全阈值<3mg/kg。阻滞完成后测试足部痛觉，确认阻滞效果满意。
术中管理：于踝关节上方安置止血带（不阻断大腿血流），压力250mmHg，术中止血带总时长48min。术中静脉补充甲泼尼龙40mg（等效于氢化可的松约200mg），覆盖手术应激，预防长期糖皮质激素使用导致的肾上腺皮质功能抑制引发肾上腺危象。
备好喉罩及全套气道工具，落实全麻转换预案。
手术总时长55min。术中泵注右美托咪定0.74μg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.03～0.05μg·kg⁻¹·min⁻¹（依据体动情况滴定） 镇静抗应激；持续监测呼吸频率及面罩吸氧下呼气末二氧化碳（EtCO₂），维持自主呼吸频率12～16次/min、EtCO₂ 35～45mmHg；术中血压维持130～140/70～80mmHg，心率70～83次/min，SpO₂ 97%～100%。止血带松解前15min停用镇静镇痛药物，术者行切口局部浸润镇痛（0.375%罗哌卡因5ml联合地塞米松5mg）。
术中情况
患者入室生命体征
超声引导下腘窝上坐骨神经阻滞+隐神经阻滞
术前足踝部绑止血带
术中生命体征平稳
2.3 术后转归
术毕患者完全清醒，无恶心呕吐、头晕及术区剧痛，未留置导尿管，未使用术后静脉镇痛泵，安返普通病房。术后VAS评分：术后2h 2分，术后6h 3分，术后24h 2分。术后2h即可下床活动、恢复进食；持续随访7d，未见足踝感觉、运动异常，无局麻药中毒、外周神经血肿、心脑血管意外等麻醉相关并发症。住院7d顺利出院。
03
3.1 麻醉方式选择的决策逻辑
本例老年足踝手术患者多重共病，麻醉决策核心在于多重禁忌与限制条件下寻找最优解。从病理生理机制出发，各麻醉方式的风险-获益分析如下：
椎管内麻醉虽可提供完善的下肢阻滞效果，但该患者存在三重相对禁忌——腰椎术后解剖改变增加穿刺难度与并发症风险、多节段椎间盘突出使局麻药扩散不易预测、抗凝桥接状态显著升高硬膜外血肿风险。硬膜外血肿是椎管内麻醉最严重的并发症之一，发生率虽低，但一旦发生若未及时诊治，可导致不可逆性脊髓损伤。抗凝状态下，该风险进一步放大，故排除椎管内麻醉。
全身麻醉的主要顾虑在于：①类风湿关节炎相关颈椎病变构成的困难气道风险[5]，使诱导期气道管理面临挑战；②全麻诱导及拔管期的血流动力学剧烈波动对脑梗恢复期患者脑灌注构成威胁[6]；③老年患者对全麻药物敏感性增加、代谢减慢，苏醒延迟及术后认知功能障碍风险升高。
外周神经阻滞在本例中展现出独特优势：不侵入椎管，从根源消除硬膜外血肿风险；不引起交感神经阻滞，血流动力学影响极为轻微，有利于维持脑灌注稳定；保留自主呼吸，规避气道操作风险；术后镇痛效果持续，有利于早期活动，契合加速康复外科理念。
3.2 神经阻滞方案的精准设计
本例选择腘窝上入路坐骨神经阻滞联合隐神经阻滞，而非传统的臀下入路坐骨神经联合股神经、闭孔神经、股外侧皮神经阻滞方案，其核心考量在于止血带位置的个体化设计。传统足踝手术多将止血带置于大腿中段，需阻断大腿肌群血流，易出现大腿部位止血带充气引起的深部缺血性疼痛，因此必须阻滞股神经、闭孔神经及股外侧皮神经。但多支神经阻滞意味着穿刺位点增多、局麻药总剂量增大，对于本例低白蛋白血症患者，相应升高局麻药全身毒性反应风险。
本病例止血带置于踝关节上方，仅阻断足部血流，不阻断大腿血流，因此无需阻滞支配大腿肌群的神经。腘窝上坐骨神经覆盖小腿后侧、足底、足外侧感觉，隐神经支配小腿内侧及足内侧皮肤，二者联合阻滞可完整覆盖拇外翻手术区域[7] 。这一策略将穿刺位点从4～5个减少至2个，局麻药总量控制在112.5mg（2.08mg/kg），显著低于老年患者3mg/kg的安全阈值，在保障阻滞效果的同时最大程度降低了局麻药全身毒性反应风险。
该方案不侵入椎管，从根源消除硬膜外血肿风险；但必须强调，抗凝桥接状态下外周神经阻滞仍存在外周神经鞘出血、血肿风险，需要超声可视化精准操作，避开血管结构，术后密切观察下肢感觉运动情况。该麻醉方案对循环、呼吸干扰轻微，仅需小剂量镇静即可完成手术，降低困难气道、脑卒中再发风险，契合老年患者加速康复外科理念，有利于早期下床活动，缩短住院周期[8] 。
这一策略将穿刺位点从4～5个减少至2个，局麻药总量控制在112.5mg（2.08mg/kg），显著低于老年患者3mg/kg的安全阈值，在保障阻滞效果的同时最大程度降低了局麻药全身毒性反应风险。
3.3 抗凝桥接状态下的安全性考量
该患者术前停用阿司匹林7d后以低分子肝素桥接，术前12h停用最后一剂。这一方案兼顾了血栓栓塞风险与手术出血风险的平。但即便在桥接方案下，外周神经阻滞的出血风险仍高于正常凝血状态。
欧洲区域麻醉与疼痛治疗学会指南指出，对浅表外周神经阻滞，常用抗凝抗血小板药物通常无需停用，但对深部神经阻滞，需综合考虑穿刺部位是否可压迫止血、局部血管丰富程度及出血后果等因素。腘窝上入路坐骨神经阻滞属于相对深部阻滞，腘窝区域血管丰富，但一旦发生出血，可通过局部压迫止血，其后果远轻于椎管内出血。
本例采取以下措施降低出血风险：①超声实时可视化引导，清晰显示神经与血管的解剖关系，采用平面内进针技术，全程可视化针尖轨迹，避免损伤血管；②注射前反复回抽确认无血液回流；③术后密切观察穿刺部位有无肿胀、瘀斑，以及下肢感觉运动功能变化，持续随访7d未见异常。
3.4 低白蛋白血症对局麻药药代动力学的影响
血浆中，罗哌卡因主要与α₁-酸性糖蛋白结合（结合率约94%），仅游离部分具有毒性。该患者血清白蛋白32.5g/L轻度降低，虽白蛋白并非罗哌卡因的主要结合蛋白，但低蛋白血症常伴随α₁-酸性糖蛋白水平的变化，且整体蛋白结合能力的下降可能升高罗哌卡因游离药物浓度，理论上增加局麻药中毒风险，因此需严格控制局麻药总剂量（本例总量112.5mg，2.08mg/kg，低于54kg老年患者3mg/kg的安全阈值），并联合超声引导下血管规避，从剂量控制与操作精准性两个维度保障安全性。
3.5 围术期糖皮质激素管理
该患者长期口服泼尼松5mg qd（超过3周），存在下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的可能。手术应激状态下，若肾上腺皮质无法分泌足够的内源性糖皮质激素，可引发肾上腺危象，表现为难治性低血压甚至循环衰竭。本例术中给予甲泼尼龙40mg的应激剂量激素替代（等效氢化可的松约200mg），足以覆盖中等程度手术的应激需求，术后恢复常规口服剂量即可。
3.6 脑梗恢复期的脑保护策略
脑梗恢复期接受非颅脑手术，围术期核心目标是维持循环稳定，保障脑灌注，规避血压大幅波动，降低缺血性卒中复发风险。该患者脑组织自动调节功能受损，脑血流呈压力依赖性，术中血压宜维持在术前基线水平的90%～110%。本例通过以下措施实现脑保护：①选择对循环影响最小的外周神经阻滞方案；②有创动脉血压连续监测，实时发现并纠正血压波动；③小剂量右美托咪定镇静，其α₂受体激动作用可抑制交感输出，减轻应激反应，同时不引起显著呼吸抑制；④避免使用可能引起血压骤降的麻醉药物。
03
临床体会
对合并多重基础疾病、抗凝桥接状态、椎管解剖改变、潜在困难气道的老年足踝手术患者：①充分开展多系统术前评估是麻醉安全前提，评估内容涵盖心脑血管、气道条件、凝血状态、骨骼肌肉系统，同时关注实验室指标如低白蛋白对局麻药药效的影响；②当椎管内麻醉、常规全身麻醉均受限，超声引导精准外周神经阻滞是重要替代方案，但不能忽视抗凝状态下外周神经阻滞的出血风险；③应打破固有思维，实施个体化麻醉策略，明确中转全麻预案触发条件及具体操作细节（如中立位插管）；④完善术中连续监测（含呼吸频率及EtCO₂）、镇静深度监测、药物个体化滴定，完备应急预案，必要时开展多学科协作，把患者安全作为临床决策的核心出发点。
参考文献
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