近日，国家医疗保障局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称“医保‘十五五’规划”或“规划”），明确了“十五五”时期医保工作的总体要求、主要目标、重点任务和重大工程，为推进医保改革发展提供了科学指南。我们将深入学习贯彻规划精神，立足省情实际，扎实推进规划各项部署落地生根、开花结果，奋力谱写四川医保事业高质量发展新篇章，积极为全国医保事业发展大局作贡献。
一、医保“十五五”规划印发实施意义重大
深化医疗保障制度改革已经进入深水区、攻坚期，医保“十五五”规划的印发实施，进一步明晰改革方向、凝聚工作共识，为集中力量破解难题、推动医保事业发展提供行动指引。
（一）规划贯彻落实国家重大战略，是强化使命担当、扛牢医保职责的务实之举。医保“十五五”规划深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入践行习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”职责使命，贯彻落实“促进人口高质量发展”“积极应对人口老龄化”等重大战略部署，聚焦进一步健全多层次医疗保障体系，提出建设“公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保”总体目标，制定了发展主要指标，部署了重点工作任务，是贯彻落实党中央、国务院战略部署的生动实践。
（二）规划根植“十四五”发展基础，是推进“十五五”医保高质量发展的顶层部署。“十四五”时期，我国医疗保障事业取得重大成就，多层次医疗保障制度体系全面建立，长期护理保险制度框架初步搭建，药品耗材集采持续深化，医保目录动态调整，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式基本建立，全国统一的医保信息平台全面建成，医保基金运行安全平稳。规划立足“十四五”医保事业的坚实基础和实践经验，科学谋划“十五五”时期的“路线图”“任务书”，对推进医保事业高质量发展具有纲举目张的引领作用。
（三）规划直面新形势新问题，是科学回答时代之问、民生之问的重要举措。进入“十五五”新发展阶段，我国经济发展长期稳中向好的基本态势没有变，将持续为增进民生福祉提供坚实物质支撑。与此同时，我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段，经济承压前行，发展不平衡不充分问题依然突出，医保领域面临慢性病等疾病谱深刻变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级等一系列新课题。医保“十五五”规划坚持以保障和改善民生为切入点，科学研判新形势、新挑战，系统谋划改革任务，精准回应新时代对医保高质量发展提出的新要求。
二、医保“十五五”规划目标任务催人奋进
医保“十五五”规划清晰擘画未来五年全民医保事业发展蓝图与实施路径，导向明确、重点突出，特色鲜明、催人奋进，主要表现在六个方面。
（一）更加突出制度体系的健全完善。一是系统谋划医保制度建设。坚持顶层设计，对健全完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业医疗保险、医疗互助等进行统一部署，强调在统筹层次、待遇标准、支付报销、经办管理等方面进一步完善制度政策体系。二是重点部署长护险制度建设。对“推行长期护理保险”作出全面清晰安排，从全面建立制度、完善服务政策、提升服务能力和技术水平等方面协同发力，推动解决“一人失能、全家失衡”的社会困境，给老百姓的幸福生活多加一道“保险”。三是积极完善生育支持政策。提出“推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平”“将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围”等一系列务实举措，体现医保依托政策“小切口”，服务建设生育友好型社会“大民生”。
（二）更加强调待遇保障的公平普惠。一是推动参保筹资责任均衡。强调均衡个人、用人单位和政府筹资责任，部署“全民参保巩固提质”民生实事，推动参保向精准化、信息化管理。伴随《医疗保障法》加快推进落地，个人参保的主体责任更加明确，多元均衡的筹资机制进一步完善。二是推进基本医保省级统筹。提出“到2029年基本实现省级统筹”，推动统筹地区提升筹资、保障管理水平，提高基金抗风险能力和使用效率，稳步解决当前地区之间医保发展不平衡带来的待遇“落差”和治理“温差”。三是支持基层医疗卫生发展。明确“促进优质医疗资源均衡布局下沉”，提出实施“医保助力基层医疗卫生专项行动”，通过医疗、医保、医药共同发力，提升基层医疗卫生服务能力，引导形成健康有序就医秩序。
（三）更加聚焦改革创新的落地实施。一是持续深化医保支付方式改革。提出“动态调整病种分组方案和支付标准”“完善按病种付费结余留用政策”等，不断完善以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，促进不同支付方式更加协同。二是深入推进医疗服务价格改革。明确“加强医疗服务价格项目新增管理”“促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化”，从政策层面促进医疗创新活力充分涌流，有力推动医疗服务供给扩面和创新应用。三是深入实施医药价格治理。提出“健全药品耗材集中带量采购价格形成机制”“区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形，分别予以政策支持和引导”等，从制度机制层面引导医药企业积极创新、保护企业合理利益。四是积极支持医药创新发展。提出“完善医保药品目录支付管理政策，健全适宜的动态调整机制”“按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录”等，有助于推动疗效确切、价值更高的新药逐步取代老药，帮助创新企业尽快站稳脚跟。
（四）更加重视基金运行的安全稳健。一是加强基金运行监测管理。明确构建与统筹层次相适应的预算管理机制，提出实施“基金运行监测预警”重大工程，健全基金运行和监测机制，及时防范和化解基金运行风险。二是引导医疗资源均衡布局。明确“合理确定本地区定点医药机构资源配置”，积极引导各地优化区域医疗资源供需匹配，从源头提高基金使用效益。三是构建智能化监管新格局。明确“持续强化基金监管力度”，提出实施“医保大数据监管模型”重大工程，推动基金监管向综合化、常态化、系统化转变，进一步健全事前、事中、事后监管体系。
（五）更加彰显数智医保的多方赋能。一是深化医保信息平台赋能。部署“个人医保云”民生实事，打通数据应用链条，提升医保服务智慧管理水平。部署“购药百事通”民生实事，通过医保数据赋能，让老百姓便捷购买质优价宜的药品。依规推进与商保数据共享、同步结算，传导医保“寓民生于改革”的价值导向。二是挖掘医保数据价值。明确“探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务”，体现利用医保数据资源为医药创新赋能的战略思维。三是推动经办服务多样化便利化。明确“推进医保强基工作”，部署“规范异地就医直接结算管理”民生实事，推动医保事项异地办、就近办、快捷办。
（六）更加注重事业发展的支撑建设。一是强化法治和标准化支撑。明确“健全医保法治体系”，推进医疗保障法立法，加强医疗保障标准化建设，为事业发展提供坚实支撑。二是加强人才队伍建设。以党建为引领，统筹推进医保人才队伍、学科专业建设，加强医保智库建设，为医保高质量发展提供人才保障。三是创新医保国际合作。加强对外宣介，讲好中国医保故事，部署“医保服务国际合作”重大工程，打造国际化药品、医用耗材交易平台，为国内药企赋能，助力中国药品“走出去”。
三、全面贯彻医保“十五五”规划四川笃行不怠
四川将对标国家顶层部署，立足四川医保发展现实基础，加紧编制印发省级医保规划，推动国家规划部署转化为四川具体实践，实现上下联动、同向落实。
（一）坚持党的领导，确保规划始终沿着正确政治方向推进。严格对标对表国家医疗保障局工作部署与省委、省政府工作要求，提高政治站位、强化责任担当，把医保规划实施作为保障和改善民生、推进健康中国建设的重要抓手，建立健全跨部门、跨层级、跨区域的规划实施组织领导体系，构建统筹协调、分工负责、上下联动、齐抓共管的高效工作机制，为高质量推进医保规划落地见效提供坚强组织保障。
（二）全面承接规划，衔接制定具有四川特色的省级医保规划。坚持实事求是、因地制宜，严格对标国家规划，科学确定四川医保规划的主要指标、重点任务和重大政策。一是完善“五大制度”。持续完善基本医疗保险制度、大病保险制度、生育保险制度、医疗救助制度、长期护理保险制度，健全完善多层次医疗保障体系。二是推进“五项改革”。持续深化医疗服务价格改革、深化药品耗材集中带量采购改革、深化医保支付方式改革、推进“量能筹资”参保改革、开展医保资源配置改革。三是实施“三大”行动。实施医保惠民行动，提升医保惠民便民质效；实施医保惠医行动，助力医院减负运行；实施医保惠企行动，全力支持新药品、新技术、新产业发展。
（三）强力推进实施，确保规划各项目标任务全面完成。一是锚定大局，深耕特色。将国家医保规划的重大目标任务全面融入四川经济社会发展大局，依托四川医保事业发展基础好、医药产业加速发展的优势，积极探索四川医保改革创新路径。二是细化目标，分段实施。将国家规划顶层设计转化为四川规划的“施工图”，制定实施方案，通过任务年度分解、指标分段细化、明确责任时限，推进各项重点任务稳步实施、有序落地。三是加强统筹，督导落地。建立健全规划实施过程管理和评估机制，定期开展总结评估、跟踪问效，形成闭环管理，提升规划实施质效。
（四）开展全域宣传，营造全社会了解规划支持规划的浓厚氛围。一是开展专项宣传。综合运用官方网站、新媒体平台等载体，结合召开医保规划新闻发布会等方式，全方位、多角度宣传医保“十五五”规划的政策内涵和实践要求。二是深化规划解读。聚焦医保规划确定的改革重点任务，深入解读规划的政策方针、改革趋向和价值导向，主动宣传规划惠民、惠医、惠企政策，讲好医保故事。三是回应社会关切。瞄准事关群众切身利益的痛点难点堵点，主动回应“医、保、患、企”各方关切，增进多方共识，为规划实施营造良好氛围。
作者 | 李德伟 四川省医疗保障局党组书记、局长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 刘莹 张雯卿
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