案情简介

患者龚女士（67岁），于凌晨01:46由县医院转到中医院急诊科就诊，主因“胸闷、发憋、气短半年，加重伴意识障碍1小时”， 急诊入院，入室心跳骤停。既往：患者家属代诉“脑梗死”病史15年，留有左侧肢体活动不利后遗症，近10年来间断“脑梗死7次”，留有言语不能、长期卧床，右侧肢体可活动。“高血压病”病史15年、“心力衰竭”病史6月、“泌尿系感染”病史6月；“双肾结石、输尿管扩张”病史6月等。初步诊断：急性心力衰竭，急性冠脉综合征呼吸衰竭、急性喘息性支气管炎、喘病，慢性肾衰，肝损伤，肺部感染，2型糖尿病。向患者家属交代患者病情危重，基础病多，多脏器衰竭，随时可能发生猝死风险。经心内科、重症医学科会诊后，家属同意医生建议转入重症医学科治疗并于02:29办理住院手续。02:30由医生护士陪同患者至放射科完善头颅、胸部、腹部CT平扫的检查，完毕检查后到重症医学科住院治疗。

患者于02:48推入监护室，入室时突发呼吸心跳骤停，呼之不应，意识丧失，指脉氧测不出，血压测不出，瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失。持续抢救患者2小时后血压、指脉氧仍测不出，家属同意放弃抢救，于04:47宣布临床死亡。死亡原因：心脏呼吸骤停、多脏器功能衰竭。出院西医其他诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病、肾性贫血、肝功能不全、肺部感染、胸腔积液、2型糖尿病。

患者家属认为，中医院在患者出现呼吸困难时未能及时正确诊断为心肌梗死，误诊为邪闭消窍症，延误了针对心肌梗死的治疗时机，甚至给死者使用多索茶碱等心肌梗死的禁忌药物，导致死者最终死亡，起诉要求赔偿各项损失共计60万元。

法院审理

诉前医疗事故技术鉴定认为，根据心肌三项、NT-BNP、心电图、CT等检查结果，符合“急性非ST段抬高型心肌梗死心力衰竭肺部感染”等疾病诊断标准，医方抢救及时，符合常规。医方存在对患者随时可能发生猝死的风险告知不充分，缺乏相关告知文书、家属签字及医疗文书书写不规范，临时医嘱执行时间不符合实际情况等不足。但由于患者自身基础疾病多，病情危重，医方的上述不足与患者的死亡无因果关系，故不构成医疗事故。

诉讼中，法院先后委托3家司法鉴定机构，均以患者死亡未尸检，无法明确其死亡原因，超过其机构鉴定能力等原因不予受理。法院另查明，中医院在保险公司投保医疗责任保险，保障项目为每人责任限额400000元，中医院申请追加保险公司为被告。

一审法院认为，虽因未尸检，无法明确死亡原因，但根据多索茶碱注射液使用禁忌写有心肌梗死患者禁用本品，而医方的死亡记录中载明患者急性心肌梗死，虽医学会认定不构成医疗事故，但医方在诊疗过程中存在一定的过错与不足。患者自身基础疾病多，且入院时病情危重。故综合医方的诊疗过错及患者自身身体状况，酌定中医院承担30%的赔偿责任。

患方各项损失共计为69万余元，诉请为60万元系对自身权利的处分，故按照过错比例中医院应赔偿患方各项损失18万元，该赔偿属于医疗责任保险的赔偿范围。保险公司辩称每次事故免赔3000元或10%，因保险条款属于格式条款，其未举证证明向投保人尽到了明确的提示说明义务，故该条款对投保人不产生效力，判决保险公司赔偿患方各项损失18万元。

医患双方及保险公司均不服，提起上诉。患方认为，一审判决错误分配鉴定不能的法律后果，医院在患者死亡后从未以任何形式向患方告知尸检，此不利后果完全系因医方未履行其法定告知义务所导致，依法应由其承担全部责任。医院不但未进行正确的诊断，甚至使用西医禁忌的药物治疗，是导致患者死亡的主要原因，判令医院承担的比例过低，未能体现其过错程度。

中医院认为，患者在急诊科抢救诊断为急性心力衰竭，急性冠脉综合征，且心电图不支持当时诊断为急性心肌梗死，故根据患者的症状体征应用了多索茶碱注射液。其诊疗过程符合医学诊疗常规，处置过程符合医疗规范没有过错，患者死亡系疾病自然转归的猝死。保险公司认为，医疗事故技术鉴定书对诊疗过程已有明确结论，医方的过错行为不足以造成患者死亡的后果，且患方未提交诊疗行为与患者死亡结果存在因果关系的相关证据，案涉保险合同系医疗责任保险合同，在院方不存在诊疗过错情况下不应承担保险赔付责任。

二审法院判决驳回三方上诉，维持原判。

法律简析

我国医疗损害鉴定制度长期存在由医学会组织的医疗事故技术鉴定和由司法鉴定机构进行的医疗损害司法鉴定的“二元化”格局，医学会的医疗事故技术鉴定以是否构成医疗事故为核心判断标准，其鉴定人员主要来自进入专家库的卫生专业技术人员。司法鉴定机构的医疗损害鉴定则以过错、因果关系及原因力大小为核心，其鉴定人员为具有医疗损害鉴定资质的司法鉴定人员。两种鉴定在判断标准、分析方法、结论表述等方面均存在差异，医疗事故技术鉴定结论认定不构成医疗事故，并不意味着医疗机构在民事上无需承担赔偿责任。

医疗事故技术鉴定与医疗损害民事赔偿是两个不同的法律范畴。医疗事故技术鉴定解决的是医方是否构成医疗事故、事故等级如何的问题，其依据是《医疗事故处理条例》，属于行政范畴；而民事赔偿解决的是医方是否存在过错、过错与损害之间是否存在因果关系、应否承担赔偿责任的问题，其依据是《民法典》侵权责任编。司法实践中，法院在民事审判中并不完全受医疗事故技术鉴定结论的约束，而是结合全案证据，独立判断医方是否存在过错以及过错与损害后果之间的因果关系。本案中，法院在医疗事故技术鉴定认定不构成医疗事故的情况下，依据药品说明书的明确禁忌和死亡记录中的心肌梗死记载，认定医方存在过错，是法院独立行使审判权的体现。

当鉴定机构因未尸检等原因拒绝受理鉴定申请时，法院并非只能驳回患方诉讼请求。司法实践中可以采取以下裁判路径：第一，依据病历资料分析认定诊疗过程，结合医疗卫生法律法规、诊疗规范、权威医学文献等审查认定医疗过失。本案中，法院正是通过审查药品说明书的禁忌规定和死亡记录中的诊断记载，直接认定医方存在违反诊疗规范的过错。第二，适用举证责任转移规则，将部分证明责任转移至医方。当医方未履行尸检告知义务导致鉴定不能时，法院可以将因果关系的证明责任部分转移至医方，要求医方证明其诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。第三，根据原因力大小酌定责任比例。在因果关系难以精确判断的情况下，法院可以综合考虑医方过错的程度、患者自身疾病的严重性、现有医疗水平的局限性等因素，酌定一个合理的责任比例。本案一审法院酌定30%的赔偿责任，二审法院维持原判，正是体现了这一裁判思路。

医疗责任保险是指被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据保险合同的约定负责赔偿的保险制度。医疗责任保险的制度的功能在于分散医疗风险，使医疗机构在发生医疗损害时能够通过保险机制获得赔付能力；保障患者权益，确保患方在获得胜诉判决后能够实际获得赔偿；促进医疗安全，通过保险费率的经济杠杆引导医疗机构加强风险管理。

《中华人民共和国保险法》明确规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司辩称每次事故免赔3000元或10%，主张在赔付时应当扣除免赔额。法院认定该免责条款属于格式条款，保险公司未举证证明其向投保人尽到了明确的提示说明义务，故该条款对投保人不产生效力。

同时，需要注意的是本案中医疗事故技术鉴定认定不构成医疗事故，保险公司据此主张不应承担保险赔付责任。该主张混淆了医疗事故与医疗损害的概念，医疗责任保险的赔付范围通常涵盖医疗机构因执业过失造成的患者人身损害，并不以构成医疗事故为前提。只要医疗机构在诊疗活动中存在过错并依法应当承担赔偿责任，就属于医疗责任保险的保障范围。因此，二审法院驳回了保险公司的上诉请求。对于保险公司而言，格式条款不是“护身符”。在订立保险合同时，应切实履行提示说明义务，确保免责条款的效力。在理赔时，应尊重司法裁判，及时履行赔付义务，维护保险行业的信誉。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

来源 | 医法汇

撰文 | 医法汇团队

编辑 | 目兮