*仅供医学专业人士阅读参考
如何联合？后续策略怎么走？一文说清
撰文 | 常怡勇
我国门诊2型糖尿病（T2DM）患者中60%~76%合并高血压，二者共病使动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险进一步升高[1]。血脂管理是防治ASCVD的关键环节，但真实世界数据提示，仅14.2%的T2DM患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到<1.8mmol/L的目标值；在糖尿病合并高血压患者中，尽管34.1%已接受他汀类药物治疗，平均LDL-C仍高达2.8mmol/L[1]。这一现状说明，现行降脂方案强度不足，血脂达标率远未满足临床需求。
为破解这一临床难题，9月14日，2026版《2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识》[1]正式发布，为临床提供了可操作的起始联合降脂策略。
图1：共识截图
本文结合该共识，从为何联合、如何联合、后续策略及安全管理等方面，梳理糖尿病合并高血压起始联合降脂的临床路径。
一、为何要起始联合降脂？
1
早达标早获益
T2DM合并高血压患者常处于ASCVD高危或极高危状态。高血糖和胰岛素抵抗可诱导氧化应激并损害内皮功能；高血压则进一步加重血管壁机械应力，导致动脉粥样硬化脂蛋白更多渗入并滞留于动脉内膜，加速斑块形成。低密度脂蛋白（LDL）累积暴露学说指出，ASCVD风险由“LDL-C水平×暴露时间”共同决定。早期实现LDL-C达标并长期维持，可显著减少胆固醇累积暴露，从而带来更大的心血管获益[1]。
2
他汀单药治疗存在明显局限
他汀类药物降脂疗效存在“6%效应”，即剂量倍增时LDL-C额外降幅仅增加约6%，同时可能带来肝功能异常、肌肉并发症及血糖紊乱等剂量相关不良反应[2]。中国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，临床多推荐中等强度他汀类药物，其LDL-C降幅约为25%~50%[2]，难以满足糖尿病合并高血压患者LDL-C降幅>50%的需求[1]。
此外，他汀单药对富含甘油三酯（TG）脂蛋白及其残粒的改善有限，难以有效降低心血管残余风险[1]。
3
起始联合降脂的优势
联合治疗通过同时干预胆固醇代谢的不同关键环节，产生协同增效作用。他汀类药物抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇合成；胆固醇吸收抑制剂选择性抑制小肠上皮细胞尼曼-匹克C1型类似蛋白1（NPC1L1），减少肠道胆固醇吸收； 前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂阻断PCSK9与LDL受体结合，增加肝脏LDL-C清除[1]。
三者联合可从合成、吸收与清除三大途径同时干预，显著提升LDL-C达标率。
二、如何起始联合？
共识推荐：在健康生活方式干预基础上，T2DM合并高血压患者应起始即采用中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂[1]。
1.健康生活方式包括合理膳食、规律运动、控制体重、戒烟和限酒，其中超重/肥胖患者持续适度减重5%~7%有助于改善血糖、血压和血脂[1]。
2.胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和我国自主研发的海博麦布。
海博麦布为第二代胆固醇吸收抑制剂，其活性物质占血浆总药物浓度的86%~95%，服药后1.5小时达平均血浆峰浓度，主要经肝脏、肾脏途径排泄，药物蓄积少；轻、中度肝功能不全或肾功能不全患者无需调整剂量[1]。
随机对照研究及Meta分析显示，海博麦布可有效降低原发性高胆固醇血症患者的LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）、总胆固醇和载脂蛋白B水平，且不良反应发生率低。与阿托伐他汀单药相比，海博麦布联合阿托伐他汀可进一步降低LDL-C约10%~16%。联合方案可使LDL-C在他汀类药物基础上进一步降低约18%~20%，总体降幅达50%~60%[1]。
3. T2DM合并高血压患者的降脂目标值（表1)
表1 T2DM合并高血压患者降脂目标值[1,3]
4.中等强度他汀类药物及每日剂量（表2)
表2 中等强度他汀类药物及每日剂量[2,3]
5.不同降脂联合方案的LDL-C降幅或主要不良心血管事件（MACE）风险（表3)
表3 降低ASCVD风险的降脂药物联合应用[1]
（截图来源：共识[1]表3）
6.共识对T2DM 合并高血压患者起始联合降脂治疗的推荐意见（表4)。
表4 T2DM合并高血压患者起始联合降脂治疗的推荐意见
（截图来源：共识[1]表4）
三、起始联合降脂的循证证据
多项随机对照试验和真实世界研究证实了起始联合降脂的心血管获益。
1.IMPROVE-IT研究显示，在急性冠脉综合征（ACS）患者中，他汀类药物联合依折麦布可进一步降低LDL-C并减少MACE[4]；其糖尿病亚组（78.5%合并高血压）可观察到更大的绝对风险降幅[5]。
2.RACING研究证实，在ASCVD患者中，中等强度他汀类药物联合依折麦布治疗组的心血管事件预后不劣于强化他汀单药治疗组[6]；其糖尿病亚组分析呈现与全人群一致的心血管事件风险降低趋势[7]。
3.SHARP研究糖尿病亚组分析表明，起始联合他汀类药物与依折麦布可显著改善糖尿病合并慢性肾脏病患者的心血管预后[8]。
4.韩国国民健康保险数据库的队列研究显示，在糖尿病患者中，依折麦布联合他汀类药物起始治疗可显著降低MACE风险，且联合治疗时间越长，风险下降越明显[1]。
四、后续降脂策略
1
在LDL-C已达标的前提下，需关注TG升高。
对于LDL-C已达标但TG仍处于2.3~5.6mmol/L且总体ASCVD风险较高的T2DM患者，可在降胆固醇方案基础上联合高纯度二十碳五烯酸乙酯（IPE）4g/d[1]。
REDUCE-IT研究提示，在LDL-C基本达标但TG轻中度升高的ASCVD或合并至少1项ASCVD危险因素的糖尿病人群中，联合IPE 4g/d可使MACE相对风险进一步降低25%[9]，但需关注出血及心房颤动等不良事件。当TG>5.6mmol/L时，胰腺炎风险持续增加，需立即启动降TG治疗[1]。
他汀类药物联合贝特类药物降ASCVD风险总体研究结果呈中性，但在TG升高而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低的亚组患者中，接受非诺贝特治疗可带来获益[1]。
2
若LDL-C仍未达标，则需强化降LDL-C治疗。
若中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂后LDL-C仍未达标，推荐联合PCSK9抑制剂[1]。PCSK9抑制剂包括依洛尤单抗、托莱西单抗、瑞卡西单抗等单克隆抗体，以及小干扰RNA（siRNA）类药物英克司兰。
FOURIER研究糖尿病亚组显示，在他汀类药物治疗基础上添加PCSK9抑制剂，可进一步降低糖尿病患者LDL-C水平，并显著降低MACE风险，总体安全性良好[10]。对于出现明确他汀类药物相关不良反应而无法继续常规剂量治疗的患者，可考虑胆固醇吸收抑制剂联合PCSK9抑制剂[1]。
五、安全管理与监测
T2DM合并高血压患者普遍存在多药联用，必须关注药物相互作用和不良反应风险。
1.应重视他汀类药物与细胞色素P450 3A4（CYP3A4）抑制剂等药物的相互作用风险[1]。
2.起始联合降脂或调整方案后，应在4~6周内复查血脂、肝酶、肌酸激酶及血糖；达标且耐受良好后可每3~6个月随访1次[1]。
3.糖尿病患者优先选用对血糖影响较小的他汀类药物，如匹伐他汀和普伐他汀[1,3]。
4.若中等强度他汀类药物治疗血脂不达标，可联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，不建议单纯增加他汀类药物剂量[1]。
5.他汀类药物与贝特类药物联用时，优先选择非诺贝特，尽量避免吉非贝齐，因吉非贝齐可显著增加肌病风险[1]。
6.烟酸类药物对血糖控制不利，糖尿病患者应谨慎使用[1]。
结语
T2DM合并高血压患者血脂达标率低，起始联合降脂是提高达标率、改善心血管结局的关键。临床路径可总结为：
1.所有患者均应坚持生活方式干预；
2.起始即采用中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂；
3.4~6周后复查血脂、肝酶、肌酸激酶及血糖；
4.LDL-C未达标者加用PCSK9抑制剂；LDL-C达标但TG 2.3~5.6mmol/L者加用高纯度IPE；
5.TG>5.6mmol/L者立即启动降TG治疗。
临床医生应重视药物相互作用和不良反应监测，个体化选择方案，以最大程度降低ASCVD风险。
参考文献：
[1] 《2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识》编写组. 2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识（2026版）[J]. 中华内科杂志, 2026, 65(9): 914-923.
[2] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.
[3] 中国医师协会内分泌代谢医师分会, 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(4): 383-403.
[4] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2015, 372(25): 2387-2397.
[5] Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results from IMPROVE-IT[J]. Circulation, 2018, 137(15): 1571-1582.
[6] Kim BK, Hong SJ, Lee YJ, et al. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial[J]. Lancet, 2022, 400(10349): 380-390.
[7] Lee YJ, Cho JY, You SC, et al. Moderate-intensity statin with ezetimibe vs. high-intensity statin in patients with diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease in the RACING trial[J]. Eur Heart J, 2023, 44(11): 972-983.
[8] Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2011, 377(9784): 2181-2192.
[9] Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia[J]. N Engl J Med, 2019, 380(1): 11-22.
[10] Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(12): 941-950.
责任编辑丨柏柏
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴