【DRG/DIP 3.0】医院结余留用能发奖金吗：超支分担、不挂钩绩效，三笔账算清|国家医保局|基金|工资|病种

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一家三甲医院的财务科主任这两天在重读国家医保局刚发的文件。3.0版分组方案里写得很清楚：结余留用资金，可作为医疗机构业务性收入。可同一份文件另一句也写得很清楚：不得将病种支付标准，与医务人员绩效工资挂钩。前一句像发了糖，后一句又把糖收回去一半。钱到底是不是医院的、能不能拿来激励医生，成了很多院长算不清的一笔账。

2026年9月3日，国家医保局发布按病组和病种分值付费3.0版分组方案，并附通知要求做好落地。原则上实施按病种付费的地区和医疗机构，今年底前完成3.0版分组切换准备，2027年3月底前落地应用。方案对病种总数和分类都动了刀：DRG核心分组492个、细分组825个；DIP核心病种库5125个，比2.0版的9520组少近一半，但覆盖病例数从92%提到95%。第一批基层病种也定了：DRG基层病组31个、DIP基层病种127个。

这套方案里，和医院钱袋子直接相关的，是三件事：结余怎么留、超支怎么担、绩效红线划在哪。

第一笔账：结余怎么留

结余留用，是按病种付费的核心机制，也是调动医院主动参与改革的抓手。逻辑很简单：医疗机构通过规范医疗行为，让实际消耗低于病种支付标准，中间的差额，就是结余。3.0方案明确，各地医保部门应按程序，以一定比例把这笔结余留用给医疗机构；留用资金可作为医疗机构业务性收入，用于学科建设、人员绩效等业务支出。

比例怎么定，地方在摸索。百色市2026年7月公开征求意见的DRG付费管理方案，给了一个可参照的算法：用实际费用与支付标准的比值R来衡量，R越接近1.0，留用比例越高；在0.9到1.0这个区间，一、二、三级医院留用比例都是100%。换句话说，花得恰到好处，结余几乎全留；花得明显低于标准，反而可能触发极低费用规则——R低于0.5或0.3的病例直接按项目结算，结余归零。制度不是鼓励医院把费用压到越低越好，而是鼓励压到合理。

这套设计背后有个导向：2026年度百色取消等级支付系数，全市统一基础支付系数1.00，但一、二、三级医院实际成本系数约为0.6比0.84比1.26。三级医院成本高，在低权重病例上结余空间有限；留用和分担规则却对它更友好，就是要引导三级医院主动接疑难重症，把轻症有序下沉。

第二笔账：超支怎么担

很多院长担心另一头：万一花超了，谁埋单。国家医保局医药管理司司长黄心宇在9月2日的新闻发布会上把话挑明了：支付方式改革不是医保的控费手段和目的，也不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。3.0方案给出的出口是——因政策重大调整、重大传染病等因素造成的合理性超支，按规定由医保基金与医疗机构按比例分担。

百色的算法同样可参照：R越接近1.0，医保分担比例越高；一级医院最高分担60%，二级65%，三级85%。层级越高，医保兜得越多，对应的也是它收治的高权重、高难度病例更多。月度结算上，三级医院预付95%、二级及以下90%，质保金三级留5%、二级及以下留10%。医院每个月的现金流，基本是稳的。

图片来源：Flickr（CC 授权）

这里的关键词是合理性超支。不是所有超支都分担——因自身管理粗放、过度服务造成的超支，不在政策保护范围内。分担机制保的是那些真难、真重的病例，不是替低效买单。

第三笔账：绩效这道红线

三笔账里，最容易被念歪的，是第三笔。3.0方案划了一条硬红线：医疗机构不得将病种支付标准作为限额，对科室或医务人员进行考核，或与绩效分配指标挂钩。黄心宇的原话更直接：内部管理时不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将超支付标准的部分让医生承担，会影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。

矛盾点在这：前面说结余留用资金可用于人员绩效，这里又说不得与绩效挂钩。两句话并不打架，差别在核算方式。钱可以用来激励规范诊疗的行为，但不能把病种支付标准当成科室的费用限额，更不能把一例超支直接扣到管床医生工资上。前者是正向引导，后者是把医保的支付压力转嫁给一线，逼出推诿重症、挑选轻病的逆选择。

正确用法，是把病种付费当成医院加强内部管理、提高运行质效的工具——用它做成本管控、做科室运营分析，而不是做扣医生钱的尺子。黄心宇的原话是：希望医疗机构把病种付费，作为提高运行质效的手段，和医保相向而行。

特例单议：兜底的那5%

总有些病例，摆不进标准分组。3.0方案保留了特例单议这个兜底通道：实行DRG付费的地区，特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；实行DIP付费的地区，2027年起可不超过DIP出院总病例的1%，比原来的5‰上调了一截。更重要的是，额度由统筹地区统一统筹，不简单平摊到每家医院，对三甲、专科特色、疑难重症机构做差异化倾斜，重点保障新药、新耗材、新技术的临床应用。

2025年全国特例单议申请267.4万例，通过232.4万例，基金支出644.73亿元，次均医保基金支出2.77万元。这条通道的存在，本身就是对合理超支的一种事前安排——该走的特例，走特例，别让医生在普通病例里硬扛。

弹性费率：给医院一个稳定预期

3.0方案还顺手补了一块：鼓励实行浮动费率的地区，探索弹性费率机制。方向是把收治病种分成重症和轻症，重症费率固定，轻症费率浮动，再综合医疗机构等级、功能定位、专科特色来定。上海、北京等地已经在推。用意很直白：避免费率完全浮动，让医院对基金的支付预期一年一变、心里没底。

回到开头那笔账。结余留用是医院的业务收入，合理性超支医保分担，绩效工资不能和支付标准挂钩——三句话，把医院、医保、医生三方的激励边界画清楚了。可落到每家医院，结余那笔钱最后进了学科建设还是科室奖金、科室考核怎么既不压医生又不松管理，仍是一道没有标准答案的管理题。

你的医院，DRG/DIP 3.0切换准备开始了吗？那笔结余留用，院长打算怎么花？