9月18日，2026年慢性病防控大会在南京举办。这场行业盛会聚焦慢性病防控领域的前沿成果与实践经验，旨在搭建高水平交流合作平台，凝聚行业共识，共谋未来发展。大会现场，中国疾病预防控制中心慢病中心与南京鼓楼医院的强强合作迎来重磅成果，双方依托顶尖公共卫生技术与临床医疗资源，联合打造的AI慢病管理数字人正式启动。这一创新成果以人工智能技术为底座，打通慢病科普、智能随访、复诊提醒、数据监测、医患辅助全场景，推动慢病管理正式从“人工被动”迈向“智能主动”。
把预防为主，落到老百姓家门口
慢性病防控的核心，是把“预防为主”落到实处，让老百姓少生病、晚生病、不生大病。这是公共卫生领域的核心共识，也是南京鼓楼医院所有慢病防控工作的出发点。
从公共卫生的整体布局来看，慢性病防控从来不是某一级医疗机构的孤军奋战，需要各级医疗机构各归其位、各管一段，把预防、筛查、诊疗、随访串成一条完整的链条，才能真正把慢性病管起来。
方向清晰明确，落地却需要一步步摸索。南京鼓楼医院在多年实践中最深的体会是，慢性病防控不能只局限在诊室的方寸之间，必须把服务送到老百姓身边去。
南京鼓楼医院公共卫生处处长陈璐告诉记者，去年9月，鼓楼医院联合南京市红十字医院与12家社区卫生服务中心，组成紧密型医联体，搭建起“321”分级诊疗体系。三级医院提供技术指导，二级医院做好衔接联通，社区卫生服务中心承担一线服务，三层网络层层联动，让社区居民不用奔波大医院，在家门口就能获得南京鼓楼医院专家的诊疗服务，基层医生也能直接为患者预约鼓楼医院的号源，省去了患者来回奔波的成本。
这张基层服务网络的织就，让大医院与基层医疗机构之间有了顺畅的联动通道，慢性病的长期管理也真正有了落地的载体。
体系框架搭稳之后，病种突破成为深化管理的关键抓手，体重管理正是南京鼓楼医院选中的核心切口。今年7月，鼓楼医院参与启动标准化体重综合管理项目，同步发布覆盖全省143家医院的调研报告。数据显示，全省仅有不到12%的医院设有独立的体重中心，院外随访覆盖率仅为25%左右。这意味着大多数肥胖患者在门诊结束后，基本就处于“失联”状态，体重管理往往停留在开个方子、减几斤就结束的浅层阶段。鼓楼医院想要改变的，正是这种碎片化的管理模式，把体重管理升级为筛查、干预、随访、长期管理的一条龙服务，真正把肥胖当成一种需要长期管控的慢性病来对待。
围绕慢病管理的长期目标，南京鼓楼医院持续搭平台、建机制，不断夯实防控的底层支撑。今年2月获批成为全国首批四家“AI全病程管理创新平台项目标杆试点建设单位”之一。3月，南京市疾控中心正式批复同意鼓楼医院成立南京市肿瘤防治中心。8月，南京市卫生健康委批复同意鼓楼医院成立南京市肥胖专病联盟。这几块牌子的背后，是鼓楼医院把慢性病防控做深做实的决心，最终的落脚点，都是让老百姓在家门口就能享受到更规范、更连续的长期健康管理服务。
让数智提效，构建全病程管理闭环
基层网络的铺开，解决了慢病管理“够得着”的问题，而要实现“管得准、管得久”，数智技术正是关键的突破口。
AI技术在慢病管理领域的深度应用，离不开扎实的数据基础与技术积累。南京鼓楼医院医学大数据中心主任李武军介绍，医院自主研发了全院级大数据平台，汇聚260多亿条医疗数据，建成50余个专病数据库，获得10余项数据知识产权，同时搭建起人工智能平台、大模型和智能体平台，在临床诊疗、患者服务、运营管理和科研创新等方面实现全方位应用。加上位列全省第一的互联网医院线上诊疗量，这些积累为AI全病程管理提供了坚实的平台支撑。
借助AI技术，慢病管理“防-筛-诊-治-管-康”的全病程闭环，正在实现提质、增效与降本的多重价值。
在患病前的提前预防与早期筛查环节，AI正在把防控端口不断前移。“影像科与神经病学团队合作，通过AI预测大脑实际年龄，将其与患者生理年龄做对比，提前预警阿尔茨海默病的发生风险，为早期干预争取宝贵时间。骨科团队研发的脊柱侧弯早筛AI，只需用普通智能手机拍摄一张背部照片，就能自动生成虚拟X光片并测量脊柱侧弯角度，实现青少年脊柱侧弯的早期筛查，有望避免很多孩子走向手术的结局。针对肠癌防控，肠镜质控AI则从检查环节入手，改变了过去单纯以固定退镜时间为标准的质控模式。”李武军指出，这一技术既提升了检查效率，也让更多腺瘤在癌变前被发现并切除，从源头降低肠癌的发生风险。
进入诊疗阶段，AI的价值体现在精准诊断与规范治疗上，为患者争取更多治疗机会，也减少诊疗带来的不必要伤害。
胰腺癌的确诊一直是临床难题，传统流程下，内镜医生通过超声引导穿刺抽取组织后，需要送到病理科等待结果，往往要耗时数小时甚至数天。患者穿刺后便离开医院，若穿刺抽取的是血液细胞而非组织细胞，就容易造成漏诊。同时超声引导属于盲穿，医生为了提升成功率往往会增加穿刺次数，“而我们研发的胰腺穿刺现场病理AI，相当于为每位消化科医生配备了一位床旁病理医生，穿刺后可以即时给出病理结果，确诊后即可停止穿刺，既避免了漏诊风险，也大幅减少了穿刺给患者带来的损伤。”李武军说。
针对脑胶质瘤患者，团队研发的AI可以基于磁共振影像预测肿瘤分子突变类型，对于基础病较重、无法接受外科大手术的患者，不用开刀也能匹配对应的药物治疗方案。此外，AI还能预测减重手术后患者的再入院风险，帮助医生提前做好干预。对于脊柱侧弯需要手术的患者，团队研发的AI辅助医生进行手术规划，实现手术精准化和规范化。
诊疗结束后的康复与随访阶段，AI正在重构慢病管理的服务模式。“过去的随访大多遵循固定的时间周期，常常出现患者不需要时医生主动随访，患者真正需要帮助时又找不到医生的供需错配。”李武军坦言，现在借助可穿戴设备传回的健康数据，AI可以实时判断患者的身体状态，在真正需要干预的节点触发医生介入，实现真正的个性化随访。手机拍照自动生成虚拟X光片的AI，也可以用于脊柱侧弯支具治疗患者的智能随访，在家里就可以随时了解治疗的效果，出现异常情况可以及时发现和联系医生。
更重要的是，全病程管理打通了院内诊疗数据与院外动态监测数据，形成可追溯、可复用的高质量专病数据集，反过来又能推动医生研发更精准的诊疗技术，形成技术迭代的正向循环。
重磅新成果，AI慢病管理数字人正式落地
当AI能力覆盖了防-筛-诊-治-管-康全链条，如何将分散的技术能力整合成面向患者的统一服务体验，成为慢病管理升级的下一个关口。AI慢病管理数字人的出现，给出了全新的答案。
本次慢性病防控大会上正式启动的AI慢病管理数字人，是慢病数字化领域的里程碑式成果。这一成果由中国疾控中心慢病中心与南京鼓楼医院联合打造，依托双方顶尖的公共卫生技术与临床医疗资源，以AI技术为核心底座，打通慢病科普、智能随访、复诊提醒、数据监测、医患辅助全场景。
在南京鼓楼医院公共卫生处处长陈璐看来，AI慢病管理的价值，最终要落到全人群、全生命周期的健康守护上，其中“一老一小”是最受关注的群体。对于儿童青少年，AI可以在生活习惯养成的过程中提供科学引导，帮助他们找到适合自己的健康生活方式，从小建立健康认知，而不是等到四五十岁慢性病缠身再去改变。对于老年人，AI的应用场景则更加丰富。
多重慢病用药时，AI机器人可以提供用药提醒与指导。日常起居中，各类监测设备可以实时采集健康数据。康复阶段，智能康复机器人可以陪伴患者在家完成训练，数据同步传回医护端，让居家康复同样专业规范。
这些应用的背后，是硬件与软件的系统级深度协同。可穿戴设备正从单一的数据采集终端，演进为具备边缘计算能力的AI感知节点，向无线化、柔性化、高灵敏度及多模态融合方向迭代；未来，植入式微型芯片与生物兼容材料的突破，将进一步打通人体内部生理信号的连续感知通道。以糖尿病管理为例，连续血糖监测（CGM）已相当成熟：一枚硬币大小的传感器贴在上臂，一根细如发丝的柔性探头植入皮下，即可连续14天监测组织间液葡萄糖水平，无需指尖采血。但这仍属于“微创”范畴。未来方向是彻底摆脱穿刺：基于反向离子电渗的非侵入式提取技术，或利用汗液、泪液等替代体液，通过光学生物传感与AI算法实现无创监测。
更进一步，监测与治疗正在融合为闭环系统。CGM与胰岛素泵联动构成“人工胰腺”，根据实时血糖自动调节胰岛素输注。未来可能走向双微针一体化平台——一根微针感测血糖，另一根电渗驱动释放胰岛素，在毫米尺度上完成“感知-决策-给药”闭环。陈璐介绍，这些技术的演进最终指向同一个目标：让慢病管理从“被动就医”转向“主动预防”，融入日常生活的每一个场景，在无感守护中实现全民健康管理。
多年的深耕与积累，让南京鼓楼医院在AI慢病全病程管理领域结出了丰硕成果。据悉，蒋青教授骨关节疾病智慧医疗新范式项目获2025年国家科技进步奖二等奖，脊柱侧弯智能早筛和手术规划项目获2026年中国医院协会医疗科技创新转化大赛全国总决赛一等奖，内分泌科首创的“代谢病全程优管服务”建立起肥胖预后精准诊疗体系，助力医院获评2025年国家卫生健康委医院管理研究所“体重管理中心重点项目单位”。此外，医院还在2025年获评工业和信息化部与药监局“智能医疗器械科技成果转化中心”，在公示名单中排名全国第一，2026年入选中国疾控中心首批四家AI全病程管理创新平台项目标杆试点建设单位。
这些国家级荣誉的背后，是鼓楼医院在慢病数智化领域一步一个脚印的探索，也为AI慢病管理数字人的落地提供了充足的技术与经验储备。
现代快报/现代+记者 张宇
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