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（来源：保险论坛）

为保护金融消费者合法权益，促进商业健康保险高质量发展，中国保险行业协会在深入研究论证、广泛征求意见的基础上，形成《一般商业医疗保险（短期）示范条款（草案征求意见稿）》《一般商业医疗保险（长期）示范条款（草案征求意见稿）》《城市定制型商业医疗保险示范条款（草案征求意见稿）》，向社会公开征求意见。

《一般商业医疗保险（短期）示范条款（草案征求意见稿）》共有条目 51 个、释义 24 个，《一般商业医疗保险（长期）示范条款（草案征求意见稿）》共有条目59 个、释义24个，《城市定制型商业医疗保险示范条款（草案征求意见稿）》共有条目 36 个、释义 17 个。主要涵盖以下内容：

（一）保险合同构成

明确保险合同的组成文件、提供的保障、保险金给付、保险费支付、合同内容变更以及明确说明与如实告知等其他需要关注的事项。统一规范“首次投保”“合理且必要”“确诊初次发生”“专科医生”等24 个常用概念的释义。

（二）保险责任

围绕医疗费用补偿的核心功能，明确住院医疗费用、门（急）诊医疗费用、特定药品费用、质子重离子医疗费用等保险责任的保障范围和赔付标准，规范等待期、免赔额、给付限额、约定的医疗机构类型、保障计划表等关键要素的设置方式。

（三）续保与费率调整

对于短期医疗保险，明确“不保证续保”要求；对于费率可调的长期医疗保险，明确费率调整的触发条件、调整时间、调整上限、调整流程以及信息披露要求。

（四）消费者权益保护

规范责任免除条款，通过显著标识予以重点提示，鼓励保险公司减少责任免除事项；规范理赔申请材料、理赔时限等服务标准，提升理赔时效；明确“免赔额”抵扣逻辑规则，鼓励突发危、急重病情形可突破约定的医疗机构范围；明确保障计划表是条款的重要组成部分，通过标准化表格可视化展示核心保障信息，强化消费者权益保护。

（五）明确使用规则

示范条款中的黑色字体且无单下划线内容为基础条目，保险公司全文引用；红色字体且无单下划线内容为选择条目，若选择使用则全文引用；单下划线部分由保险公司结合实务自行填写；在基础条目、选择条目之外，允许保险公司根据实务增加内容，兼顾通用性与灵活性。

（六）与药品保障清单配套衔接

在特定药品费用保障方面，示范条款明确了保险公司约定的特定药品清单，需涵盖中国保险行业协会发布的商业健康保险药品保障清单，为药品保障清单落地实施和动态调整预留衔接空间，进一步满足人民群众看病用药需求，促进保险、医疗、医药产业协同，支持生物医药新兴产业高质量发展。