心血管多药治疗时代已来，如何科学的“做减法”？| ESC 2026|医生|多药治疗|心血管疾病

*仅供医学专业人士阅读参考

从全球用药安全到患者依从性，这场专题讨论指出，多药治疗的核心不在“减药”，而在“精准用药”。

撰文：小凡

伴随人口老龄化、共病叠加和循证治疗不断扩展，在心血管疾病管理中，多药治疗早已是临床常态。2026年欧洲心脏病学会（ESC）年会特设“心血管疾病中的多药治疗：优先排序、安全与实施”讨论专场，邀请世界高血压联盟主席Gianfranco Parati教授、法国克莱蒙费朗大学医院中心Marie Blanquet教授、波兰克拉科夫雅盖隆大学Tomasz Grodzicki教授以及ESC患者论坛代表Mattias Van Heetvelde先生，分别从药物安全、老年与共病整合照护、人工智能（AI）辅助减药，以及患者依从性与持久性等角度，对多药治疗的价值、风险与实施路径进行了系统讨论。

整场专场传递出的核心信息非常明确：多药治疗的关键，从来不在“药物数量多不多”，而在于方案是否恰当、是否安全、是否真正适合患者，并且能否在真实世界中被长期执行。

多药治疗已成常态：全球用药安全面临严峻考验

Parati教授开场指出，心血管多药治疗正在成为“常态，而非例外”。据2026年发布的全球荟萃分析，世界范围内老年人群的多药治疗患病率已达50.4%，覆盖56个国家；在心血管多病共存的大型队列中，多药治疗的比例更高达83.5%[1]。

图1：Gianfranco Parati教授发言

多药治疗之所以如此普遍，根本原因在于现代心血管医学本身正在不断走向联合管理。同时接受多种药物，已经成为标准照护的一部分。随着年龄增长、多病共存增加和治疗水平提升，这一趋势不仅不会减弱，反而会继续上升。患者生存时间越长，药物暴露时间也越长，药物相互作用和治疗负担累积的风险随之增加；与此同时，多专科管理、多位处方者参与，以及住院与门诊之间频繁的照护转换，也使得药物“加上去”往往比“减下来”更容易。

不过，Parati 教授特别强调，临床不能仅凭药物数量来评判多药治疗的价值。真正重要的，是区分“适当的多药治疗”和“不适当的多药治疗”。世界卫生组织（WHO）近年来持续倡导“Medication Without Harm（无伤害用药）”，其核心并不是消极地减少用药，而是在尽可能保留治疗获益的同时，最大限度降低可避免伤害。数据显示，不安全医疗已成为导致患者死亡和失能的重要原因之一，而其中相当大一部分本可避免。药物相关错误不仅影响临床结局，也带来沉重的经济负担，约占全球可避免医疗成本的9%[2,3]。

值得警惕的是，用药错误几乎可能发生在每一个环节——从处方、转抄、储存、调配，到给药和监测。在低中收入国家，绝大多数可预防错误集中发生于处方环节。

基于此，Parati 教授提出了“六问式药物审查框架”。第一，要问患者真正关心什么，包括治疗目标、症状、预后以及治疗负担；第二，要明确患者实际上在服用什么，不仅包括处方药，也包括非处方药、保健品和传统药物；第三，要厘清每一种药“为何而用”，即其当前适应证、预期获益、剂量与疗程；第四，要评估药物是否真正有效，治疗目标是否达成，是否反而遗漏了那些本该使用、且真正有益的治疗；第五，要判断现有方案是否安全且可行，综合考虑药物相互作用、器官功能、出血和跌倒风险、费用、依从性以及用药复杂度；第六，必须形成清晰的行动计划——哪些继续、哪些启动、哪些调整、哪些暂停或停用，并明确责任人、监测方案和复查时间。

谁站在风口浪尖：老年共病患者的多药困境与整合照护

Blanquet教授将镜头聚焦在老年、衰弱、多病共存的心血管患者身上。她提出，如果应对多药治疗的视角只停留在“药物本身”，就很容易忽略那些真正决定老年患者结局的关键因素——例如虚弱、营养不良、认知和功能状态下降，以及社会支持和照护环境。WHO倡导的整合照护强调以人为中心，在医疗和社会照护连续体中，通过综合评估维护个体的内在能力和功能能力，而不仅仅是控制某一项指标。对老年心血管患者而言，认知、运动能力、营养、视觉、听觉和心理健康彼此交织，必须被纳入同一个决策框架。

图2：Marie Blanquet教授发言

其中，营养不良是Blanquet教授特别强调、却常常被临床低估的核心问题。无论是在一般住院患者，还是在心衰人群中，营养不良都与更长的住院时间、更高的住院费用、更高的急诊再入院率以及更高的院内死亡率密切相关。在心衰患者中，营养不良患病率可超过40%，并增加全因死亡风险[4]。尤其是在老年心衰患者中，依据 GLIM 标准评估的营养不良状态，与更高死亡率相关[5]。这意味着，在讨论是否增加、保留或减少某种心血管药物时，临床不能只盯着血压、血脂或射血分数，还必须关注患者是否存在体重下降、进食不足、肌少症以及炎症负担。

她还援引UK Biobank的大样本研究指出[6]，虚弱和多药治疗均与全因死亡、主要不良心血管事件及心血管死亡风险升高相关，而且这种风险并不只存在于高龄群体，在中老年阶段就已经开始显现。

智慧“痩”处方：人工智能能否为多药治疗“做减法”？

面对复杂到几乎“令人无从下手”的多药方案，Grodzicki 教授将讨论聚焦于一个备受关注的方向：AI在处方精简中的应用。他首先引用了美国心脏协会（AHA）于2026年发表的科学声明《心血管疾病多药治疗患者的处方精简》，强调处方精简必须建立在充分的科学依据之上[7]。紧接着，他抛出了一个值得深思的问题：在临床指南不断增厚、治疗路径日益复杂的今天，我们真正需要的，究竟是更多的指南，还是更聪明的AI工具？

图3：Tomasz Grodzicki教授发言

为回答这一问题，Grodzicki 教授展示了一个典型病例，说明大型语言模型如何基于患者年龄、合并疾病、实验室指标、生命体征以及完整用药清单，提出分层次的减药与治疗重整建议。这个案例的启发意义在于，AI并未简单地主张“药越少越好”，而是试图在复杂治疗中识别轻重缓急，区分哪些药物具有明确预后获益、应尽可能保留，哪些药物则需要优先复核、谨慎减量甚至停用。

例如，对于一位合并冠心病、糖尿病、房颤、心衰、虚弱及类风湿关节炎的80岁患者，AI 建议优先关注唑吡坦所增加的跌倒风险、阿司匹林与阿哌沙班联用所带来的额外出血风险、长期使用泼尼松可能导致的肌少症和高血糖负担，以及在容量状态稳定的前提下利尿剂剂量是否有下调空间。与此同时，对于他汀类药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2 i）等具有明确获益证据的药物，AI 则倾向于建议保留，但同时强调应结合肾功能、血钾水平和血压变化进行动态监测。

在结语中，Grodzicki 教授借用了布莱希特《伽利略传》中的一句名言——“科学的目的不是打开通往无限智慧的大门，而是给无限错误设限。”由此，他为AI在医疗中的角色作出了准确定位：尽管技术进步迅速，AI 目前仍无法替代医生作出最佳治疗决策，但它有望帮助临床在一定程度上减少错误、降低风险，并为复杂多药治疗提供更加系统的支持。那么，当多药方案由不同专科医生分别开具时，究竟应由哪一位医生承担“修改他人处方”的职责？

患者视角：依从性与持久性决定多药治疗能否真正落地

如果说前三位讲者是从医疗体系与技术的角度审视多药治疗，Van Heetvelde先生则提醒大家，方案设计得再完美，如果患者无法长期坚持，最终仍难转化为真实获益。他从患者自身经历出发，展示了复杂心血管病程中不断累积、不断变化的药物负担。借由这段亲身体验，他向现场提出了两个发人深省的问题：“如果每周都要这样分药，出错的可能性有多大？”“作为一名普通心血管患者，你能够坚持多久？”答案不言自明——尤其在新治疗方案启动初期，患者较容易发生用药错误，也较难维持长期坚持。

图4：患者代表Van Heetvelde先生发言

真实世界数据进一步印证了这种普遍体验。无论是降脂治疗，还是房颤患者的抗凝治疗，依从性和持久性均远未达到理想水平。患者并非天然“不配合”，而是在长期、复杂且持续变化的治疗过程中，受到多重因素的共同影响。

首先，治疗方案本身的复杂程度和疗程长短会直接影响执行难度；其次，患者自身的情绪状态、认知能力和体力状况也会影响坚持治疗的能力；第三，患者对治疗获益的感知至关重要，尤其当药物副作用明显，或治疗目的偏向预防而短期难以感知效果时，持续服药更具挑战；第四，药物可及性的公平性，即患者获取药物是否便利，也会影响其持续用药；第五，治疗对日常生活方式的干扰程度亦不可忽视；而最后、也是至关重要的一环，则是患者对处方医生以及制药企业的信任。正如他所强调的：“患者不会去做他们不信任的事。”

在“持久性”这一概念上，传统定义通常是指患者从开始治疗到最终停药的持续时间。然而，一项瑞典研究发现，患者在现实生活中常常会因生活节奏变化或其他原因出现“暂时性停药”现象。基于这一观察，研究者提出了“时间点持久性”（point persistence）的概念，即将这些间断停药的阶段也纳入评估框架。Van Heetvelde 先生对此深表认同，并指出：“我们不是实验室里的动物，而是活生生的人。”这一概念的意义在于，它能够帮助研究者更真实地理解患者行为，并将这些行为模式纳入新药研发和用药方案设计之中。更进一步，不同药物类别的“停药期”对疗效与临床结局究竟有何影响，也应成为未来重点研究的问题。

小结

心血管疾病中的多药治疗管理，并不是一道单纯的“减法题”，而是一项围绕患者获益、风险、可行性和生活现实进行动态平衡的系统工程。首先，我们需要承认多药治疗是现代心血管医学发展的必然结果，不能因为药物数量增加就简单否定其价值；其次，必须把多药治疗置于全球药物安全框架下，以系统化审查、重点风险识别和照护转换中的药物核对，来减少可预防伤害；第三，对老年和共病患者而言，任何减药或加药决策都必须嵌入整合照护中，关注虚弱、营养、功能状态和生活目标，而不是只围绕单一疾病指标；第四，人工智能可以帮助提高识别风险和整理信息的效率，但不能替代临床责任和跨学科协作；最后，所有方案只有在患者愿意、能够并且持续执行的情况下，才真正有意义。

参考文献：

[1]Tian F, Chen Z, Zhang Y, et al. Global prevalence, trends, and dose-response associations of polypharmacy in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2026 Jul 1;81(8):glag176.

[2]Panagioti M, Khan K, Keers RN, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019 Jul 17;366:l4185.

[3]Global patient safety action plan 2021–2030: Towards eliminatingavoidable harm in health care. Geneva: World Health Organization; 2021.

[4]Lv S, Ru S. The prevalence of malnutrition and its effects on the all-cause mortality among patients with heart failure: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 Oct 28;16(10):e0259300.

[5]Hirose S, Matsue Y, Kamiya K, et al. Prevalence and prognostic implications of malnutrition as defined by GLIM criteria in elderly patients with heart failure. Clin Nutr. 2021 Jun;40(6):4334-4340.

[6]Chen LJ, Sha S, Brenner H, et al. Longitudinal associations of polypharmacy and frailty with major cardiovascular events and mortality among more than half a million middle-aged participants of the UK Biobank. Maturitas. 2024 Jul;185:107998.

[7]American Heart Association Clinical Pharmacology Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Quality of Care and Outcomes Research. Deprescribing in Patients With Cardiovascular Disease Experiencing Polypharmacy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2026 Aug 25;154(8):e299-e318.

医学界心血管领域交流群正式开放！

加入我们吧！