“十五五”时期在基本实现社会主义现代化进程中具有承前启后的重要地位，是夯实基础、全面发力的关键时期。国家医保局坚决贯彻党中央、国务院决策部署，紧扣实现全体人民共同富裕的目标，锚定“解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本宗旨，科学编制《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），为“十五五”时期医疗保障事业高质量发展擘画了宏伟蓝图、指明了前进方向。江苏作为医保事业发展排头兵，必须不懈努力、接续奋斗，坚持走在前、做示范，为全国医保事业高质量发展探索更多可复制、可推广的江苏新实践。
一、切实提高站位，深刻把握“十五五”规划战略考量
《规划》立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，服务构建新发展格局，对下一个五年医疗保障事业发展作出系统谋划和战略部署，兼具前瞻性和实操性。
（一）坚决落实党中央国务院决策部署，以全局视野谋划医保发展。
坚定不移推动全体人民共同富裕，《规划》提出持续健全多层次医疗保障体系，落实持居住证参保，鼓励支持灵活就业人员参加职工医保，巩固拓展基本医保覆盖面，优化完善可持续的筹资机制。坚定不移服务新发展格局，《规划》明确在坚持基本医保保基本的前提下，提升大病保险和医疗救助保障水平，支持商业医疗保险和慈善医疗等补充医疗保障发展，为经济社会发展装上安全阀和稳定器。坚定不移赋能新质生产力，健全药品耗材价格形成机制，以政策支持和引导推动，优化医药挂网准入服务和采购规则，支持医药创新高质量发展。
（二）坚持以人民为中心，以民生温度标注改革深度。
《规划》始终把人民健康放在优先发展的战略位置，聚焦群众急难愁盼问题，持续提升保障内涵。提出一系列惠民生、暖民心的改革举措，推动医疗保障更加公平、更加精准、更加高效。在待遇保障方面，巩固基本医保住院报销水平，完善门诊保障机制，推动实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”，积极支持商业医疗保险发展，推动形成保障合力。在基金运行方面，健全基金运行监测预警处置机制，持续强化基金监管力度，统筹推进事前、事中、事后监管，加强大数据监管模型研发应用，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。在公共服务方面，推进医保经办服务标准化、规范化、便利化，深化医保领域“高效办成一件事”，畅通线上线下服务渠道，强化人工智能等技术应用，探索建设个人医保云。
（三）持续赋能新发展战略，以医保高质量发展助力经济社会高质量发展。
促进“三医”协同发展和治理，促进优质医疗资源均衡分布下沉，健全医疗服务价格动态调整机制，引导医疗机构主动控制成本、优化收入结构，更好体现医务人员技术劳务价值。充分发挥医保基金战略性购买作用，深入推进医保支付方式改革，协同推进医药服务供给侧改革，推动新技术、新项目及时进入临床应用，促进医疗机构高质量发展。积极支持医药产业创新发展，加强“三医”信息互通与协同，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务，完善医保药品目录动态调整机制，将更多符合条件的创新药按程序纳入医保支付范围，推动医药产业转型升级。
二、坚持问题导向，精准辨析江苏医保改革新形势
“两江试点”以来，江苏医保改革历经多年探索，取得了阶段性成效，但对照高质量发展要求和人民群众新期待仍有差距，尤其是医保部门成立以来，江苏医疗保障事业发展环境面临深刻复杂变化，战略机遇和风险挑战并存，不确定难预料因素增多。
从发展机遇条件看，江苏在长期发展中形成了雄厚扎实的综合实力，实体经济不断壮大，城乡区域发展更加协调，居民人均可支配收入持续增长，为我省医疗保障事业持续健康发展提供了坚实的物质基础。新一轮科技革命加速突破，医保大数据的持续汇聚与应用，为提升治理效能、优化资源配置、赋能精准决策提供强大的技术基础。医疗保障法治化建设加速推进，为促进制度政策规范统一和公平发展创造了有力的法治保障。
从风险挑战看，医疗保障作为重要民生保障，发展不平衡不充分问题仍然突出。人口结构和产业结构变化导致参保扩面资源趋于饱和，筹资水平增幅放缓，人口老龄化程度加剧带来医疗费用支出持续刚性增长，保持基金收支平衡和可持续运行压力不断加大。慢性病等疾病谱深刻变化，更多医药新技术新产品应用于临床，群众的多元化个性化医疗需求日益增长，多层次医疗保障制度供给不够充分。
从治理能力水平看，医保改革的协同系统集成有待加强，医保基金战略性购买的基础性和引领性作用在“三医”协同发展和治理效能中有待进一步发挥。医保基金监管形势依然严峻，常态长效监管机制需要加快健全完善。高质量发展对医保治理体系和治理能力提出了新要求，依法行政和精细化管理服务水平有待进一步提升。
三、坚持系统观念，统筹谋划江苏医保改革新路径
面对新形势新要求，江苏坚决扛起“争当表率、争做示范、走在前列”的光荣使命，对标对表《规划》蓝图，紧扣“公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保”五大目标，科学谋划“十五五”时期医疗保障事业发展路径，着力构建与江苏经济社会发展水平相适应、与人民群众健康需求相匹配的现代化医疗保障体系。
（一）注重保障有序衔接，在推进医保制度更加均衡可及上走在前。
坚持尽力而为、量力而行，注重待遇政策整体性、协调性和规范性，加强政策互补衔接，形成多层次保障合力。健全多层次医疗保障体系。完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度，引导支持商业健康保险、慈善医疗救助、医疗互助等制度发展，全面建成更加公平、更高质量、更可持续的多层次医疗保障体系，满足群众多层次多元化医疗保障需求。深入推进基本医疗保险省级统筹。实施基本医疗保险省级统筹，规范政策设置，建立健全与地区经济发展水平、人口结构、参保任务完成、基金使用管理绩效等因素挂钩的省级调剂金制度，推进与省级统筹相适应的管理运行机制。到2028年末，基本实现职工基本医疗保险省级统筹。建立健全长期护理保险制度。全面建立适应省情的长期护理保险制度，合理确定筹资水平和待遇标准，逐步扩大保障范围和受益面。加强长护险经办服务体系建设，推进评估、服务、管理等环节标准化规范化，落实国家统一的长期护理保险失能等级评估标准，推动评估结果在全省范围内互认。
（二）强化制度刚性约束，在实现医保基金安全可持续上打头阵。
基金是医疗保障事业发展的生命线，基金运行安全是坚决不能触碰的底线，江苏将始终把维护基金安全作为首要任务来抓。持续强化基金运行管理，将基金备付月份作为省“十五五”医保规划核心指标之一，科学合理编制基金预算，加强基金总额管理和基金预算执行。扎实推进定点资源配置。按照“总量适宜、布局均衡、动态调整、公开透明”原则，综合人口特征、健康需求、区域差异、基金承受能力等因素合理配置定点医药机构资源。健全严密有力的基金监管体系。构建清单化明责、体系化协同、信息化赋能、场景化拓展的医保基金常态化监督体系。统筹推进年度飞检、专项飞检等，五年实现所有统筹地区、各类被监管主体全覆盖。运用人工智能技术，建设一系列医保基金监管场景应用智能体，不断提升监管质效。
（三）发挥战略购买作用，在推进三医协同发展和治理上做示范。
发挥医保支付、价格管理等综合功能，以承接第二届全国创新药高质量发展大会为契机，促进医疗事业健康发展、医药产业创新发展。深化医保支付方式改革。持续深化在总额管理下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，强化总额预算、提升总额精算水平。健全特例单议、数据工作组、意见收集反馈等配套机制。统一规范医保目录管理。落实国家医保药品目录，完善“双通道”和单独支付药品管理规则，规范医疗机构制剂、中药饮片医保目录管理。根据国家医保医用耗材通用名，完善医用耗材医保目录准入规则，逐步实现医用耗材医保目录全省统一，规范医用耗材医保支付管理。深化医药价格治理。健全药品耗材价格形成机制，落实新上市药品首发价格机制，实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药合理制定适宜价格。持续推动药品耗材价格治理，构建全省医药价格监测体系，完善价格风险处置机制，强化价格异常波动预警与应对。加快构建科学规范的医疗服务价格形成机制，稳妥有序推进医疗服务价格动态调整，充分体现技术劳务价值。支持医药创新高质量发展。推动医保数据赋能产业发展，探索为医药创新研发、临床价值评估提供必要的医保数据服务。优化创新药挂网流程，推动创新药快速进入市场。增强医药服务可及性。促进优质医疗资源均衡布局下沉，引导二级及以下医疗机构富余资源向长期护理、康养、安宁疗护等领域转型。完善紧密型县域医共体医保政策，落实对符合条件的紧密型县域医共体总额付费政策。支持医学检查检验结果互认和影像资料共享。
（四）不断赋能全链条，在建设便捷高效的数智医保上勇争先。
顺应医疗保障事业发展需要，全面推进“人工智能+”医疗保障，提升医保信息平台数智化水平，高水平建设医保数据赋能实验室，发挥数据要素价值，筑牢网络和数据安全防线，为新时代医疗保障事业高质量发展走在前、做示范提供强大支撑。实施江苏“智慧医保2.0”。开展以数据基础、动力引擎、协同载体、可信空间为核心的“四位一体”基础设施建设，提升一体化智慧医保管理水平。依法依规归集参保人医保信息数据，开展省域“个人医保云”试点。建立真实世界医保综合价值评价研究数据共享平台。建立医保垂直大模型体系，开发医保智能体矩阵。完善医保数据赋能“三医”协同发展平台，推动高价值数据直达各类管理主体。推进“人工智能+”医疗保障。构建云智算一体化平台，加快“人工智能+”在医保领域工程化应用。按照“大模型底座+专业知识库+应用智能体”技术路径，重构重塑医保信息平台各业务子系统，开发覆盖医保全领域各场景的智能体矩阵，重点推进人工智能在基金监管、支付改革、价格治理、医保经办等领域应用，持续推动医保改革管理服务数智化转型。推进医保数据安全合规赋能应用。严格落实国家医保局数据共享和安全管理要求，在确保数据安全与隐私保护前提下，深化医保数据资源开发利用，探索医保数据授权运营。建立医保可信数据空间，打造数据安全合规流通基础设施，加快数据要素价值释放，激发新质生产力发展潜力。强化医保信息化安全保障体系建设，健全医保数据应用风险评估、监测预警与应急处置机制，筑牢医保数据流通与应用的安全底线。
（五）注重均衡可及，在优化医保公共管理服务上实现新提升。
构建与多层次医疗保障体系相适应的医保经办体系，持续完善医保经办管理服务规范，推进医保经办服务标准化、规范化、便利化建设。推进医保业务与政务服务融合。深化医保领域“高效办成一件事”，全面实现职工医保个人账户跨省共济。加快推动跨部门业务协同，扎实推进基层医保公共服务综合（全科）试点，加强经办内部业务协同，减少重复提交材料，简化审批环节，提升医保服务效能，让企业和群众办事更便捷。稳步推进医保公共服务均等化。动态调整全省统一的医保公共服务事项清单，实现“一张清单管到底”。建立健全医保经办跨区域协作机制，推动高频医保服务事项“异地可办、就近能办、全省通办”。更大范围推进医保服务事项“自助办”“视频办”“上门办”“帮办代办”等，对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，提供更加贴心便利的医保服务。落实医保基金结算服务。完善医保基金预付、结算清算机制，全面扩大即时结算范围，重点向基层医疗机构倾斜。稳步推行阶段清算模式，全面提高医保基金清算质效，打造清算改革“江苏样板”。
作者 | 江苏省医疗保障局党组书记、局长 陈红红
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 刘莹 何作为
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