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指南速递！
2026年美国国家综合癌症网络（NCCN）发布肾癌指南2027.V1版[1]。
图1 NCCN肾癌指南2027.V1版截图
本版更新中，肾透明细胞癌（ccRCC）辅助治疗领域首次引入缺氧诱导因子-2α（HIF-2α）抑制剂贝组替凡（belzutifan）联合帕博利珠单抗方案，标志着肾癌术后管理进入免疫联合靶向新阶段。本文聚焦2027.V1版核心更新要点，逐条解析更新证据与临床意义。
更新点：2027.V1版指南在Ⅱ期（伴有4级核分级或肉瘤样分化的透明细胞型）和Ⅲ期ccRCC辅助治疗中，新增贝组替凡+帕博利珠单抗联合方案，推荐等级为2A类。该方案同步新增用于T4、M0期可切除透明细胞型肾癌术后辅助治疗，以及转移灶完全切除术后的辅助治疗[1]。
证据：依据是LITESPARK-022研究（NCT05239728）。一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，评估贝组替凡联合帕博利珠单抗对比安慰剂联合帕博利珠单抗用于ccRCC肾切除术后辅助治疗的疗效与安全性。贝组替凡是一种HIF-2α抑制剂，通过阻断HIF-2α与HIF-1β的二聚化，抑制缺氧相关促癌基因的转录，与希佩尔-林道（VHL）基因失活导致的假性缺氧通路密切相关。ASCO泌尿生殖系统肿瘤研讨会2026公布的初步分析显示，该联合方案在无病生存期（DFS）上显示出具有临床意义的改善，安全性特征与已知单药谱一致。目前总生存期（OS）数据尚不成熟[1]。
临床意义：这是HIF-2α抑制剂首次进入肾癌辅助治疗领域。帕博利珠单抗单药辅助治疗已有成熟证据：KEYNOTE-564研究显示，帕博利珠单抗辅助治疗可降低38%的死亡风险[风险比（HR）=0.62][2]。
联合方案能否在此基础上进一步提升疗效，有待LITESPARK-022研究最终结果。病理为4级核分级、肉瘤样分化、程序性死亡配体-1（PD-L1）阳性患者可能是联合方案的优势获益人群。需关注HIF-2α抑制剂的独特安全性特征，包括贫血、疲劳、缺氧等，在辅助治疗长期用药场景下尤为重要。
表1 高风险ccRCC辅助治疗推荐演变[1]
更新二：高危晚期一线治疗中卡博替尼单药推荐细化
更新点：2027.V1版中，卡博替尼在中高危晚期ccRCC一线治疗中继续保留为2A类首选推荐；在低危患者中为2B类其他推荐。指南将风险分层直接整合入推荐表中，临床决策路径更为清晰[1]。
证据：推荐主要基于CABOSUN研究（Alliance A031203）。该Ⅱ期随机对照试验纳入157例中高危初治转移性ccRCC患者，比较卡博替尼（60mg/d）与舒尼替尼（50mg/d，4/2方案）的疗效。卡博替尼组中位无进展生存期（PFS）显著优于舒尼替尼组（8.2个月 vs. 5.6个月，HR=0.66），客观缓解率（ORR）分别为46%和18%。最终OS分析显示卡博替尼组中位OS为30.3个月，舒尼替尼组为21.8个月（HR=0.80）[3]。
临床意义：临床实践中应参考国际转移性RCC数据库联盟（IMDC）风险分层，对于中高危患者，卡博替尼单药是有效的治疗选择。对于无法耐受或不愿接受免疫联合治疗的患者，卡博替尼单药提供了有效的替代方案。需关注卡博替尼的剂量管理和不良反应监控，常见≥3级不良反应包括高血压（28%）、腹泻（11%）、掌跖红肿综合征（8%）等[3]。
更新三：后续治疗中免疫肿瘤（IO）经治人群推荐调整
更新点：在透明细胞型肾癌后续治疗方面，2027.V1版对IO经治人群的方案推荐进行了重要调整。阿昔替尼+帕博利珠单抗、卡博替尼+纳武利尤单抗和仑伐替尼+帕博利珠单抗从2A类调整为2B类推荐（仅适用于既往IO经治人群）[1]。
证据：此项调整基于两项阴性Ⅲ期研究结果。CONTACT-03研究评估阿替利珠单抗+卡博替尼对比卡博替尼单药用于既往IO治疗进展后的肾细胞癌（RCC）患者，结果显示联合治疗组PFS未获益（HR=1.03，P=0.78），且严重不良事件发生率更高（48% vs. 33%）[4]。TiNivo-2研究中，替沃扎尼+纳武利尤单抗对比替沃扎尼单药的PFS亦未改善（5.7 vs. 7.4个月，HR=1.10）[5]。两项研究一致表明，IO经治后不加选择地再次联合IO并无获益。
临床意义：应避免在IO治疗快速进展的患者中再次使用IO。对于IO治疗失败后的肾癌患者，推荐换用不同机制的药物：血管内皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（VEGFR-TKI）单药、HIF-2α抑制剂贝组替凡或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂（依维莫司）等。对于既往IO治疗获益持续时间长、停药间隔较长的患者，IO再挑战可能仍有价值，但需更多研究验证，建议在多学科团队（MDT）框架下个体化决策。
更新四：非透明细胞肾癌（nccRCC）治疗推荐层级更新
更新点：2027.V1版新增卡博替尼+纳武利尤单抗和仑伐替尼+帕博利珠单抗作为nccRCC的2A类首选推荐。在集合管癌和肾髓质癌中，指南明确推荐铂类化疗为一线优选方案，并指出应避免使用免疫检查点抑制剂单药或联合方案（临床试验除外）[1]。
证据：KEYNOTE-B61研究（Ⅱ期，n=158）显示仑伐替尼+帕博利珠单抗在初治晚期nccRCC中的ORR为49%，中位PFS达17.9个月[6]。卡博替尼+纳武利尤单抗Ⅱ期研究（n=47）在乳头状、未分类或转位型RCC中取得48%的ORR，中位PFS为13个月[7]。肾髓质癌方面，回顾性数据显示免疫治疗可能伴随超进展风险，铂类化疗仍为标准治疗。
临床意义：nccRCC治疗应优先选择参加临床试验。对于不能参加临床试验的患者，卡博替尼、舒尼替尼等TKI单药仍为有效选项。推荐进行肿瘤分子检测，部分nccRCC可能携带可靶向的驱动基因变异（如MET、FH、SDH等），为个体化治疗提供依据。集合管癌和肾髓质癌应首选吉西他滨+铂类化疗，避免使用免疫检查点抑制剂。
更新五：立体定向体部放疗（SBRT）在局限性肾癌中推荐细化
更新点：2027.V1版进一步明确了SBRT在局限性肾癌中的治疗地位。T1a期且不适合手术或消融者，SBRT为2A类推荐；T1b期非理想手术候选者同样为2A类推荐；Ⅱ期（2B类）和Ⅲ期（3类）患者的SBRT推荐有所降级[1]。
指南强调SBRT的生物有效剂量（BED）≥80Gy（α/β=10），推荐1-5次分割方案。对于贴近肠道的肿瘤，推荐5次分割方案并严格遵守肠道剂量限值，建议采用CT或MR引导的在线自适应技术[1]。
临床意义：SBRT为无法手术或拒绝手术的局限性肾癌患者提供了有效的局部治疗选择。需严格掌握适应证（肿瘤≤10cm、非手术候选者），由包含泌尿外科、放疗科、影像科在内的MDT综合评估。国内已有多家中心具备SBRT技术条件，但需积累更多本土数据。放疗与免疫/靶向联合的时机与顺序尚需进一步研究。
更新六：遗传性RCC综合征筛查体系完善
更新点：2027.V1版新增磷酸酶与张力蛋白同源物（PTEN）错构瘤综合征（Cowden 综合征）的筛查和诊治推荐，目前已涵盖8种主要遗传性肾癌综合征：VHL病、遗传性乳头状肾癌（HPRC）、Birt-Hogg-Dubé综合征（BHD综合征）、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）、结节性硬化症（TSC）、BRCA1相关蛋白-1（BAP1）肿瘤易感综合征（BAP1-TPDS）、遗传性副神经节瘤/嗜铬细胞瘤（PGL/PCC）综合征及PTEN错构瘤综合征[1]。
指南明确：RCC确诊年龄≤46岁、双侧或多发肿瘤、有RCC家族史（≥1位一级亲属或≥1位二级亲属）、或特定组织学特征者，应接受遗传风险评估。确诊者腹部磁共振成像（MRI）为筛查首选[1]。
临床意义：国内遗传性肾癌的识别率显著偏低，应提高对早发（≤46岁）、双侧/多发肾癌患者的遗传咨询意识。遗传性肾癌的筛查和随访需要多学科协作，涵盖泌尿外科、遗传咨询、影像科、相关专科（皮肤科、内分泌科等）。不同类型遗传性肾癌的筛查启动年龄和间隔各异（如VHL：15岁起每2年；HLRCC：8-10岁起每年），临床需加以区分[1]。
结语
2027.V1版NCCN肾癌指南的核心趋势是精准分层与新药整合。辅助治疗领域HIF-2α抑制剂的加入可能改变高危肾癌的术后管理范式，后线治疗中IO再挑战的适应证被严格限定，体现了循证证据对临床决策的指导价值；SBRT和遗传性肾癌筛查体系的完善则推动肾癌管理向更加精准化和个体化的方向发展。
参考文献：
[1] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. Version 1.2027.
[2] Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al. Overall survival with adjuvant pembrolizumab in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2024;390(15):1359-1371.
[3] Choueiri TK, Halabi S, Sanford BL, et al. Cabozantinib versus sunitinib as initial targeted therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma of poor or intermediate risk: the Alliance A031203 CABOSUN trial. J Clin Oncol 2017;35(6):591-597.
[4] Pal SK, Albiges L, Tomczak P, et al. Atezolizumab plus cabozantinib versus cabozantinib monotherapy for patients with renal cell carcinoma after progression with previous immune checkpoint inhibitor treatment (CONTACT-03): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2023;402(10397):185-195.
[5] Choueiri TK, Albiges L, Barthélémy P, et al. Tivozanib plus nivolumab versus tivozanib monotherapy in patients with renal cell carcinoma following an immune checkpoint inhibitor: results of the phase 3 TiNivo-2 study. Lancet 2024;404(10462):1309-1320.
[6] Albiges L, Gurney H, Atduev V, et al. Pembrolizumab plus lenvatinib as first-line therapy for advanced non-clear-cell renal cell carcinoma (KEYNOTE-B61): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2023;24(8):881-891.
[7] Lee CH, Voss MH, Carlo MI, et al. Phase II trial of cabozantinib plus nivolumab in patients with non-clear-cell renal cell carcinoma and genomic correlates. J Clin Oncol 2022;40(21):2333-2341.
责任编辑：书池
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