扎根基层一线，红光街道社区卫生服务中心如何走出“防治康管”特色之路|全科|卫生服务中心|基层医疗|慢性病|慢病|红光街道|防治康管

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依托医联体协作、家庭医生签约和数字化赋能，红光街道社区卫生服务中心把慢病管理从诊室延伸到社区、到家庭、到居民日常生活。

在合肥市瑶海区，基层医疗机构承担的不仅是常见病、多发病的首诊分流功能，更是慢病管理、康复接续、老年健康服务的重要支点。红光街道社区卫生服务中心定位清晰：不盲目复制大医院模式，而是立足辖区真实健康需求，打造“基层接得住、群众用得上”的特色专科体系。正是基于这样的思路，中心逐步形成了以心脏康复、疼痛康复、中医药服务、安宁疗护、慢病管理为代表的特色发展格局。为此，特邀红光街道社区卫生服务中心张洁院长与李月芳主任分别从特色专科建设与慢病管理实践两个维度，分享了她们的探索与思考。

张洁院长：从“接得住”到“做得好”，瑶海区基层专科建设跑出特色发展新路径

红光街道社区卫生服务中心服务辖区常住居民约5.12万人，区域内老年人口占比较高，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、颈肩腰腿痛等慢性病和功能障碍问题较为集中。同时，脑卒中、心血管疾病患者在上级医院完成急性期治疗后，对恢复期康复的需求持续增长；此外，老年群体对中医药保健、安宁疗护的需求也日益凸显。张洁院长介绍，面对这样的疾病谱特征，中心没有走“大而全”的模式，而是通过居民健康档案、门诊和住院数据进行系统梳理，精准识别辖区群众最迫切、最持续的医疗健康需求，寻找大医院服务体系之外、基层最应该补位的环节，从而明确自身专科建设方向。

在这一过程中，红光街道社区卫生服务中心特别强调“立足自身基础、发挥既有优势”。中心拥有原有康复病区的硬件条件，具备一定的床位设施基础，同时拥有中医药人才队伍和康复服务能力，也配置了心脏康复等相关设备。这些条件为特色专科建设提供了现实支撑。基于此，中心将心脏康复作为重点发力方向，持续推进国家标准化心脏康复中心建设，围绕心血管疾病术后、恢复期、稳定期患者提供连续性康复服务，努力把“住院治疗后的空白期”补起来。与此同时，依托标准化中医馆，中心系统开展鍉圆针、督灸等中医适宜技术，满足群众对慢病调养、疼痛缓解、治未病服务的需求。针对辖区老年慢病患者比例较高的实际情况，中心还开设安宁疗护病房，使基层医疗服务从单纯“看病”逐渐延伸到康复、照护、安宁疗护等更完整的链条上。

如果说明确方向是特色专科建设的第一步，那么与上级医院建立真正有效的联动机制，则是提升基层专科能力的关键。张洁院长表示，中心与合肥市第二人民医院、安医大一附院建立了紧密型医联体协作关系，但这种合作并不是停留在“专家偶尔来坐诊”的层面，而是从制度、业务、人才、转诊四个维度推进深度共建，努力把“输血式帮扶”变成“造血式发展”。在制度层面，中心通过签订专科共建协议，明确专家下沉的频次、工作内容和职责分工，将专家门诊、联合查房、现场会诊、教学带教等安排固定下来，纳入医联体考核，确保合作机制常态化、可执行、不流于形式。

在业务协同上，中心围绕疼痛康复、中医康复、心脏康复、口腔专科等重点方向，与上级医院相应专科开展一对一共建。上级医院不仅帮助完善诊疗规范和康复评估流程，还指导心脏康复、疼痛综合治疗等项目落地开展。依托远程心电、远程影像等系统，中心还实现了“基层检查、上级诊断”的协同模式，使一些原本需要患者奔波到大医院完成的流程，在社区内就可以初步完成、及时研判。对于疑难疼痛、复杂心脑血管康复病例，则由上下级医院共同制定诊疗方案，形成更符合基层特点的综合干预路径。这样的共建，不仅增强了基层诊疗能力，也让居民在家门口获得了更高质量、更具连续性的服务。

张洁院长尤其强调，专家下沉的真正价值，不只是解决几个疑难病例，更重要的是为基层培养一支留得住、用得上、能持续发展的本土人才队伍。为此，中心在特色专科人才建设上采取“双向发力”的策略：一方面，用好柔性引才机制，吸引上级医院专家定期驻点服务，通过门诊、查房、病例讨论、技术指导等形式，把先进经验和专科技术引入基层；另一方面，积极完善内部激励机制，稳定和培养本院骨干力量。在实际操作中，中心对特色专科岗位在绩效分配上给予倾斜，体现技术价值和岗位贡献；同时搭建成长平台，优选骨干赴上级医院进修学习，强化专科能力储备；在岗位聘任、职称晋升方面，也向特色专科一线人员适度倾斜。此外，中心还注重改善工作环境和人文保障，通过合理排班、减少不必要行政负担，营造更有利于专科人才成长和稳定的工作氛围。

在张洁院长看来，基层特色专科建设不能脱离慢病管理这个核心场景。尤其在高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢病防控中，基层与上级医院之间必须建立起高效的联动闭环。为此，中心依托医联体平台，构建了“上级诊断—基层管理—双向转诊—信息互通”的慢病协同机制。对于急性期、出现并发症或病情控制不佳的患者，及时通过绿色通道转诊至上级医院；而对病情稳定、进入恢复期或长期管理阶段的患者，则由社区接续完成随访、用药调整和健康干预。与此同时，上级医院的内分泌、心脑血管专家定期下沉，与家庭医生团队联合管理难治性高血压、血糖波动大等复杂慢病患者，形成更加精准的个体化干预方案。借助远程会诊、心电和影像系统，基层医生在面对存疑问题时也可以及时获得上级支持，从而提升管理的准确性和连续性。

当然，机制建立之后，真正的难点往往体现在执行层面。张洁院长坦言，在实际协作过程中，中心也遇到过一些问题，例如上级医院出院信息推送不够及时完整，导致社区随访滞后；部分患者对分级诊疗认知不足，病情稳定后仍习惯反复到大医院开药复诊；还有上下级医疗机构在用药调整和随访重点上信息衔接不够充分等。针对这些问题，中心逐步建立了慢病专项对接人制度，由医务和公卫专人负责沟通协调；定期召开医联体慢病工作碰头会，打通信息流转渠道；同时引导患者主动携带出院小结到社区建档，补齐管理资料。对于患者“不愿回社区”的情况，中心则借助下沉专家现场宣教、家庭医生提前介入和社区配药服务优化等措施，不断增强居民对基层服务的信任度和依从性。通过这些看似细碎但十分关键的改进，慢病管理闭环逐渐被真正打通。

从实践成效看，红光街道社区卫生服务中心已逐步探索出一套契合基层特点的经验路径：以家庭医生签约团队为基础，实行网格化管理；将门诊诊疗与公卫随访有机融合，减少群众重复奔波；对慢病患者实行分层分类管理，针对普通稳定型、高危波动型和并发症高危人群提供不同强度的干预；同时辅以健康讲座、自我管理小组、微信群科普推送及中医适宜技术等多元健康支持措施。张洁院长提到的辖区一位68岁患者就是典型案例：这位居民患有难治性高血压并合并糖尿病，多次在上级医院调整治疗后，血压、血糖仍波动明显。转回社区后，在家庭医生与市二院下沉专家共同评估下，中心重新优化了降压降糖方案，并结合定期监测、饮食运动指导和中医调理，经过3个月规范接续管理，患者血压、血糖逐步趋于平稳，日常复诊和配药也都能够在社区完成，切实减少了就医负担。

李月芳主任：织密“筛防管”闭环网络，让慢病管理真正走进社区与家庭

随着慢性病防控工作不断向纵深推进，基层医疗卫生机构正在成为国家慢病综合防控体系中最关键的一环。作为直接面向社区居民的服务主体，红光街道社区卫生服务中心近年来把慢病管理从过去偏重于单一随访、单病种管理的模式，逐步转向系统化、连续化、全周期健康管理。李月芳主任表示，基层慢病管理的价值，不在于开展复杂高精尖治疗，而在于距离居民近、接触频率高、便于长期随访、能够把健康管理嵌入日常生活。因此，中心始终围绕“医防融合”和“防治康管一体化”思路，努力推动慢病服务由“以治病为中心”转变为“以健康为中心”，让慢病管理真正进入社区、进入家庭、进入居民生活场景。

在具体实践中，红光街道社区卫生服务中心把慢性病管理作为中心工作的重点之一，努力发挥基层“主战场”作用。李月芳主任总结，中心的创新主要集中在三个方面。首先，是构建“医院—社区—家庭”一体化全周期健康管理模式。中心依托与合肥市第二人民医院的紧密型医联体协作，建立慢病管理医疗小组，围绕辖区居民特别是有慢病管理需求的人群，开展更加贴近生活场景的延伸服务。除了日常门诊和随访之外，团队还为部分居民提供入户服务，帮助解决出院后的居家护理、导管更换、照护康养等问题。借助家庭医生签约服务，慢病患者还可以享受到送药上门等便利服务。通过这种“从医院到社区，再到家庭”的服务链条，居民在急性期治疗之后，不会因为脱离医院环境而陷入后续管理空档，基层接续管理的价值也得到了真正体现。

第二个突出特点，是以高水平专科建设为抓手，推动“防—治—康”一体化。李月芳主任介绍，中心坚持把心脑血管疾病康复和慢性病康复治疗作为重点发展方向，持续推进国家标准化心脏康复中心建设。依托这一平台，中心在功能分区、设备配置、人才培训和制度管理等方面不断完善，已逐步建立较为完整的心脏康复服务体系，能够开展心肺运动试验等多项专业化康复项目。这样的建设，对于基层慢病管理意义重大：一方面，它使心血管疾病患者在完成急性期治疗后，能够在家门口获得连续、规范的康复支持；另一方面，也让基层服务从单一的药物随访拓展到风险评估、功能训练、健康教育和长期随访等更完整的过程之中，真正体现了“防治康管”全链条管理理念。

第三个重要抓手，则是数字化赋能。中心已启动体检系统和公卫质控系统，并增加医卫融合板块，对慢病筛查、慢病评估等关键环节，以及在管患者、脱管患者等重点人群进行一站式数字化管理。对于基层机构而言，数字化不只是“信息录入工具”，更是提升慢病管理效率与精准度的重要支撑。通过系统化管理，中心能够更清晰地识别高风险人群、掌握患者在管状态、及时发现失访、脱管情况，并据此推动家庭医生团队开展针对性干预。对于辖区人口基数较大的社区来说，这种信息化能力为慢病闭环管理提供了底座，也让“早发现、早干预、持续管”有了更扎实的支撑。

围绕国家倡导的“筛—防—管”闭环机制，李月芳主任给出了基层视角下非常具体的实践路径。所谓“筛”，重点在于尽早识别风险和发现患者。中心依托居民健康档案、老年人健康体检、家庭医生签约、门诊首诊、社区义诊以及重点人群摸排等多种渠道，尽可能把高血压、糖尿病及其高危人群提前找出来。对于尚未确诊，但已存在肥胖、吸烟、饮酒、血脂异常、家族史等危险因素的居民，中心也不会等到发病后再介入，而是提前进行风险评估和健康提示，把慢病防控关口前移。所谓“防”，则是针对高危人群和已确诊患者，分类开展健康教育、生活方式干预和危险因素控制，从合理膳食、运动指导到戒烟限酒、体重管理、心理调适，尽可能减少疾病发生和并发症发展。而“管”则是在规范诊疗基础上，由家庭医生团队持续开展分层分类管理，根据患者病情稳定程度、依从性、并发症风险及合并疾病情况，制定不同频次和重点的随访方案，并将复诊提醒、用药指导、监测评估、异常预警、双向转诊等纳入日常工作，做到慢病患者“有人管、持续管、规范管”。以冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病患者为例，阿司匹林等抗血小板药物的长期规范使用是二级预防的基石。中心家庭医生团队会在随访中重点关注患者是否按时服用阿司匹林，并定期评估用药依从性和安全性。对于需要调整抗血小板方案的患者，及时通过医联体与上级医院心内科专家沟通，确保用药方案科学、安全、连续。同时，中心还通过健康教育让患者理解“为什么必须长期吃阿司匹林”“不能自行停药”等关键知识点，帮助患者把二级预防真正落实到日常生活中。

在李月芳主任看来，慢病管理能否真正取得效果，患者的自我管理能力至关重要。很多慢病控制不理想，并不完全是治疗方案的问题，而是因为患者在饮食、运动、用药、监测、复诊等环节缺乏持续执行力。因此，中心始终把患者教育和健康促进作为慢病管理的重要组成部分，而不是可有可无的附属内容。其核心理念是，不仅要让居民“知道该怎么做”，更要帮助他们“做得到、坚持住”，最终推动慢病管理从“医生单向管理”转向“医患共同管理”。

为提升居民的参与度和主动性，中心形成了多层次、多维度的患者教育与参与体系。其中，“健康存折”积分管理系统是最具特色的创新之一。通过这一机制，居民参与健康体检、慢病随访、体重管理、家庭医生签约等健康行为，都可以累积相应积分，并兑换中医保健服务、健康工具和生活用品等奖励。看似简单的积分制度，实际上将抽象的健康行为转化为可感知、可积累、可激励的行动机制，较好地调动了居民从“被动接受管理”向“主动参与健康管理”转变的积极性。这种具有基层特色的激励方式，也体现出社区卫生服务在组织动员居民方面的独特优势。

除了激发主动意识，中心还非常重视把健康教育落到行为改变层面。李月芳主任提到，许多患者其实知道“高血压要少盐”“糖尿病要控糖”，但在实际生活中，要长期坚持并不容易。为此，中心并不一味进行说教，而是帮助患者设定更可执行的小目标，比如每天监测一次血压、每周记录饮食情况、坚持步行锻炼、按时服药打卡、家属协助监督等，通过循序渐进的方式提升依从性。对于经过多次随访仍控制不佳的患者，团队还会进一步分析原因，判断究竟是知识不足、观念偏差、生活方式调整困难，还是存在心理压力和家庭支持不足等问题，再有针对性地优化干预策略。这样的管理方式，体现了基层慢病服务的温度，也体现了“以人为中心”的管理思路。

家医签约服务，则是中心开展患者教育和慢病干预的重要纽带。中心家庭医生团队定期为居民提供血压血糖检测、健康咨询、慢病筛查等服务，医护人员在义诊和随访过程中，会耐心解答居民关于高血压、糖尿病、心脑血管疾病预防和控制方面的问题，并结合个体身体状况提供针对性的建议和指导。同时，在心脏康复中心建设过程中，中心也不断营造社区心脏康复的良好氛围，为患者提供从就诊、随访到宣教的全病程管理服务，推广健康生活方式和社区适宜康复技术，鼓励患者主动参与自我管理。这种把健康教育嵌入诊疗、随访和康复全过程的做法，使居民接受的不是一次性的知识灌输，而是持续、动态、贴近生活的行为支持。

随着老龄化不断加深，多病共存已成为基层慢病管理中越来越常见的现实场景。李月芳主任指出，很多居民并不只是患有单一的高血压或糖尿病，而是同时合并冠心病、脑卒中后状态、血脂异常、肥胖、慢阻肺、骨关节疾病等多种健康问题。如果仍按“一个病种对应一套管理方式”的思路机械开展工作，很容易出现治疗碎片化、随访重复、重点分散等问题。因此，中心在管理理念上越来越强调“多病共管”和“整体评估”，即把患者视为一个整体的人，而不是多个疾病标签的简单叠加。

围绕这一点，中心建立了涵盖诊疗、康复、护理的个性化健康管理方案。一方面，依托医联体协作，家庭医生团队与上级医院专家共同参与多病共存患者的方案制定，兼顾疾病控制、功能维护和心理支持等多维目标；另一方面，以居民健康档案为基础、以家庭医生团队为核心、以个性化健康目标为导向，为患者提供送药上门、居家护理、导管更换、照护康养等整合式延伸服务。同时，中心持续对65岁及以上老年人和慢病重点人群开展免费体检，并动态更新健康档案，以便更准确掌握其健康状况及风险因素。对于合并心血管问题的患者，心脏康复平台还可以提供从风险评估、检查、方案制定到长期随访的全病程支持，帮助患者尽早恢复功能、回归家庭和社会。

总结

从红光街道社区卫生服务中心的实践可以看到，基层医疗的价值不在于复制大医院的“高精尖”，而在于找准自身定位，把“接得住”变成“管得好、留得住、可持续”。当心脏康复、疼痛康复、中医药服务、安宁疗护与慢病管理形成合力，当上级医院与基层机构之间建立起高效联动的闭环机制，当居民从“被动接受管理”转向“主动参与健康管理”，基层医疗卫生机构就不再只是大医院服务体系之外的“补充”，而是国家慢病综合防控体系和全周期健康服务链条中不可替代的关键支点。瑶海区红光街道社区卫生服务中心的探索，或许正是中国基层医疗从“有”到“优”、从“治病”到“健康”转型的一个生动注脚。

专家简介

张洁院长

中共党员，中心主任，副主任护师，老年专科护师
安徽省老年护理专科联盟理事会理事
安徽省全科医师协会糖尿病分会第二届理事会理事
安徽省睡眠研究会第五届理事会理事
安徽省康复医学会心血管病专业委员会委员
安徽省家庭健康研究会理事会理事
中国老年医学学会公共健康服务分会第一届委员会委员
合肥市医学会科学普及分会委员
参与中国医学科学院阜外医院高水平医院临床科研课题2项，参与省基层科研创新项目1项，参编《全科护理实用手册》教材1部

专家简介

李月芳主任

主任医师，全科学科带头人
通用环球合肥康复医院心脏康复科主任
瑶海区红光街道社区卫生服务中心副主任
合肥市领军人才
安徽省全科医师协会全科医学教育分会第二届理事会理事
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会委员
安徽省老年医学专科联盟理事会第二届理事会委员
安徽省康复医学会心血管疾病专业委员会第二届委员
中国医学模拟教学联盟第三届理事会理事
安徽省睡眠研究会第五届理事会候补理事
安徽省睡眠研究会基层睡眠指导和工作委员会常务委员
安徽省全科医师协会肝病和感染病分会第一届理事会理事
安徽省全科医学会全科教育培训分会第一届分会委员
安徽省全科医师协会第三届理事会理事
合肥市医学会精神医学分会第二届委员
长期从事临床一线工作，针对内科、老年科危重急诊抢救及专科疾病的诊疗有丰富的临床经验，尤其擅长老年呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病等疾病的诊疗。参与全军保健专项科研项目一项，参与安徽省科技厅科研项目一项，发表SCI论文及国家级核心期刊文章数篇