一、案情简介
2025 年 2 月，长期在外务工的 C 先生通过线上平台投保了一份重疾险，保险期间自 2025 年 3 月起至 2026 年 3 月止，保单约定到期后自动续保为长期保险。
2025 年 6 月，C 先生因身体不适就医，被确诊为直肠癌。由于治疗需要高额费用，C 先生于 6 月 4 日向保险公司提交理赔申请，希望保单能够赔付相应的重疾保险金。
2026 年 1 月 6 日，保险公司向 C 先生出具拒赔通知，核心理由为 “投保时未履行如实告知义务”，据此解除保险合同并拒绝赔付。
二、保险公司的拒赔依据
保险公司理赔调查后认为，C 先生在 2022 年至 2025 年期间存在多项健康异常记录，投保时未如实告知：
- 存在高脂血症、肝炎（小三阳）病史；
- 曾在糖尿病门诊就诊；
- 有多次高血压 2 级的就诊记录。
保险公司据此主张 C 先生故意隐瞒健康状况，违反如实告知义务，解除合同且不予赔付。
三、本案的核心法律争议点
接到案件后，代理律师结合投保流程、健康告知问卷与病历材料逐一核对，围绕保险法中如实告知义务的法定边界，梳理出本案的核心争议点：
1. “门诊就诊” 不等于 “确诊疾病”
保险公司将 “糖尿病门诊就诊记录” 等同于 “患有糖尿病”，属于事实认定偏差。C 先生虽因血糖相关问题在糖尿病门诊就诊，但并未被确诊糖尿病。如实告知义务针对的是已确诊的疾病或明确的健康异常，而非单纯的就诊行为。
2. 需以投保时的询问范围为边界
我国保险法实行询问告知原则，投保人仅需对保险公司书面询问的内容如实作答。对于高血压、高脂血症等情况，需要核对投保时健康告知问卷的具体条目，判断上述健康状况是否属于明确询问的范围；若保险公司未就对应事项进行清晰、明确的询问，投保人无主动告知的法定义务。
3. 自动续保环节的告知义务存疑
案涉保单为到期自动续保的长期保险。在续保环节，保险公司是否重新就健康状况履行询问义务、投保人是否需要重新履行告知义务，本身存在争议。通常情况下，续保阶段若保险公司未重新进行健康询问，投保人无需重复告知。
4. 合同解除权是否超过法定期限
根据《保险法》规定，保险公司的合同解除权，自其知道解除事由之日起超过 30 日不行使则消灭。本案中保险公司 2026 年 1 月才发出解除通知，需核实其知晓 “未告知事由” 的时间，判断解除权是否已因超过期限而失效。
四、案件处理结果
经过多轮沟通与专业法律论证，保险公司认可本案拒赔依据存在法律瑕疵。2026 年 5 月，双方在上海黄浦典协法律调解中心的主持下达成调解协议：
- 确认案涉保险合同于 2026 年 1 月 6 日解除；
- 保险公司于 2026 年 6 月 11 日前，一次性向 C 先生支付保险金 75300 元。
该调解协议经法院审查合法有效，理赔款按期到账，为 C 先生后续治疗提供了经济支持。
五、投保人理赔提示
- 如实告知以 “询问范围” 为限：投保时只需按照健康告知问卷的问题逐一作答，未被询问的病史、单纯的就诊记录，不属于法定必须告知的内容。
- 拒赔先核法律边界：收到拒赔通知时，不要直接自认理亏，可先核对拒赔理由是否符合法律规定，比如是否超出询问范围、是否有因果关系、解除权是否超期等。
- 重视续保环节规则：自动续保的保单，若保险公司未重新进行健康告知询问，通常不能再以投保前的健康事由拒赔。
如果遇到保险拒赔争议，自身对法律规则和理赔流程不熟悉，可以委托专业保险法律机构协助处理，通过合法途径维护自身权益。
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