（来源：南京晨报）

转自：南京晨报

一纸签约协议，如何变成群众可感可及的健康守护？面对高血压、高血糖、高血脂这些威胁居民健康的“隐形杀手”，南京秦虹社区卫生服务中心将家庭医生签约服务与“三高”共管、慢病分级筛访深度融合，常态化深入辖区内各社区开展慢病“一筛、二筛”专项筛查行动，构建“早筛查、早发现、早干预、常管理”的慢病健康服务闭环，切实降低辖区居民慢病发病风险，真正把健康服务送到居民家门口。

一筛广覆盖 全域摸排，揪出隐形慢病风险

高血压、高血糖、高血脂，作为最常见的慢性疾病，被称为身体健康的“隐形杀手”。多数“三高”问题早期无明显不适，潜藏在日常作息中，长期放任不管，极易诱发心梗、脑梗、血管硬化等严重并发症，严重影响居民生活质量。为做实做细慢病防控工作，切实降低辖区居民慢病发病风险，中心家庭医生团队下沉社区广场、小区楼栋，面向辖区全体居民开展免费初筛服务。现场为居民免费测量血压、指尖血糖，开展慢病风险问询、生活习惯评估、高危因素摸排，实现大面积、广覆盖的健康摸排。

活动现场，不少居民平日自我感觉身体健康，无明显不适，却在初筛中发现血压、血糖、血脂已处于异常临界值。对于初筛发现指标异常、存在高危因素的居民，工作人员逐一登记信息、建立临时健康台账，详细告知健康风险，引导居民参与二次精准筛查，坚决不让慢病风险隐匿潜伏。

二筛精准复核

精准分类，衔接签约长效管理

初筛是摸排，二筛是精准定档。针对初筛异常人群、慢病高危人群，中心有序开展二次复核筛查，通过规范复查、指标比对、健康评估，精准区分健康人群、高危人群、慢病确诊人群，实现分层分类、精准施策。筛查结束后，现场同步对接家庭医生签约服务，实现“筛查即建档、高危即干预、患病即管理”。

其中，高危风险人群纳入重点干预台账，由家医团队定期随访，提供饮食、运动、作息、控烟限酒等个性化健康指导，科学干预生活方式，延缓慢病发生。已确诊“三高”人群正式纳入“三高”共管规范化管理体系，建立连续、动态、完整的电子健康档案。

家庭医生团队定期电话随访，监测指标变化、指导规范用药、纠正不良习惯、提醒定期复查。针对病情波动、控制不佳的患者，开通双向转诊绿色通道，实现“上转有通道、下转有承接”，小病社区管、大病及时转、康复回社区，全程闭环管理。

签一份约定，守一份健康

很多居民对家庭医生签约存在误区：认为“签不签都一样”。

对此，秦虹社区医院的家庭医生提醒，事实上，新时代的家医签约，早已告别“重数量、轻质量、签而不约”的旧模式，全面转向“重履约、重实效、重感受”。签约不是一张废纸，而是居民专属的终身健康保障服务。

“一次筛查，能发现潜藏的健康隐患；一次签约，能换来长期稳定的健康守护。”该中心有关负责人表示，慢病管控，重在筛查、贵在坚持、赢在管理。据悉，下一步，秦虹社区医院将持续常态化开展社区慢病筛查活动，持续深化家庭医生签约服务与“三高”共管深度融合，做实履约服务，切实提升群众就医获得感、幸福感、安全感。通讯员 顾灵惠

南京晨报/爱南京记者 戚在兵