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2017年12月，王先生为女儿投保了重疾险及附加住院医疗险，重疾保额25万元。2023年7月，被保险人因肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等疾病住院，并接受了心脏手术，个人支付医疗费5万余元。家属向保险公司申请重大疾病保险金、住院日额保险金及医疗费用理赔。

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保险公司拒绝赔付，理由为：被保险人确诊的肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损等疾病，属于保险合同责任免除条款中约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”，不属于保险责任范围，故对其重大疾病保险金、住院日额保险金及医疗费保险金的理赔申请均予以拒绝。

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开尔律师梳理了保险合同、住院病历、手术记录及费用清单等材料，确认被保险人实施的开放性心脏手术属于合同约定的重大疾病保障范围。在诉讼过程中，开尔律师积极与法院及保险公司沟通，推动案件走向调解。

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经法院主持调解，双方自愿达成协议：保险公司向被保险人支付重大疾病保险金、医疗费保险金、住院日额保险金等共计20万元（扣除已付部分后支付余款194,035.75元），保险合同终止。 本案以调解方式高效结案，让患儿家庭及时获得了经济补偿。开尔律师以专业的法律服务和积极的沟通策略，成功维护了当事人的合法权益。

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开尔律所始终秉持“以客户权益为核心”的专业精神，凭借对保险法律的深刻理解和丰富的实务经验，致力于为每一位当事人争取最大化的合法权益。

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