【惠民保存量精耕】2026迭代：特药扩到176种，赔付率却破了90%|商保|国家医保局|惠民|特药|赔付率

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2026年春天，某地惠民保服务窗口出现了一组耐人寻味的反差：退保的多是身体健康、连续几年没用过理赔的年轻人；续保最坚决的，是已经确诊、等着特药报销的家庭。一边是健康人觉得“用不上、不划算”，一边是病人离不开这份每年百来块的兜底。

这种反差不是个案。它指向惠民保运行几年后最现实的一道坎——当健康人陆续退出、带病体持续沉淀，盘子里的风险结构会悄悄失衡。业内把它叫“死亡螺旋”的前奏。化解它的办法，不是再喊一轮“广覆盖”，而是换一种活法：把已经圈进来的存量人群，运营好。

从跑马圈地，走到存量精耕

惠民保起步于2020年，头几年是典型的速度战。复旦大学《城市定制型商业医疗保险知识图谱》统计，截至2024年10月31日，各省区市累计推出298款地方性惠民保产品，仍在正常运营的199款；2024年全年新增产品只有12款。新增放缓，说明跑马圈地的阶段已经过去。

盘子铺得有多大？公开报道显示，惠民保已覆盖全国约30个省级行政区。2025年度“沪惠保”参保人数突破645万，“深圳惠民保”突破615万，“北京普惠健康保”突破434万。商业健康险这边，2024年保费收入约9774亿元，同比增长约8.2%。

但规模的另一面是压力。2025年多地惠民保赔付率超过90%，部分产品逼近甚至突破100%。山东德州“惠民保”运行三期累计赔付率96.1%；行业里“赔穿”的担忧，从个别城市变成了普遍话题。有地区参保率低于15%，靠少数人群撑起整个池子，可持续性更脆。

增速趋稳、赔付走高，惠民保自然地从“拉新扩张”转入“存量经营”。一位从业者的判断很直白：现在比的不是谁卖得多，而是谁留得住、赔得起。

2026版的关键词：扩容与收紧并行

2026年各地新版惠民保陆续上线，一个共同动作是“一升一降”——特药清单在扩，部分赔付比例却在收。

北京普惠健康保2026版把特药清单从159种扩到176种，其中国内药71种、海外药65种、特定特药40种，新增22种国内外创新药；同时把健康人群报销比例从60%提到65%，特定既往症人群从30%提到35%。更关键的一处设计是：保留20种已经进医保的药品，医保报销后剩余费用由普惠保继续赔付，形成“医保+商保”接力。待遇还追溯至2026年1月1日。

上海“沪惠保”维持129元/年，但把住院自费及CAR-T、创新基因治疗的既往症赔付比例，从原来的50%、100%统一调至30%；同时扩展了既往症认定口径，新增“单年度因疾病获赔超过1000元”以及“投保前两年内确诊相关重疾”的人群。

深圳惠民保价格连续三年锁定88元/年，给连续三年投保且无理赔的人更厚优待：医保目录内报销提至90%、住院自费合规费用提至75%；“港澳药械通”保障从15种扩到22种。厦门“惠厦保”则把既往症人群门诊自付免赔额从1.5万元抬到2万元。

一边扩特药、一边收既往症赔付，表面矛盾，底层是同一笔账：用更宽的药品覆盖留住患病人群的信任，用更严的高风险赔付规则守住健康人群的池子。

为什么“一升一降”：守住可保门槛

中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉分析，2025年“沪惠保”赔付压力偏大，根源在参保人群老龄化、慢性病占比高，医疗费用和特药支出持续上涨，叠加部分不合理就医与理赔行为。收紧赔付规则，是为了管控不合理赔付、遏制逆选择和过度医疗。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格持相近看法：本轮调整不是削弱普惠，而是结构性优化——在保费固定、带病可保这个核心普惠前提不变的情况下，收紧高风险赔付场景、优待长期健康参保人群，既能守住民生兜底功能，又能把赔付控制住。

图片来源：免费授权图库（Unsplash / Flickr）

一位人身险公司团险业务负责人说得更直白：带病体人群在增加，年轻人投保在减少，如果没有足够的投保规模支撑，项目为了持续就只能在保障责任上动刀，而既往症正是最敏感的风险点。业内专家邓之东、高承远也都把这一轮迭代的本质概括为八个字：守住可保门槛，优化赔付结构。

这恰恰是和“死亡螺旋”对着干。健康人退得越多，越要给他们留下“连续参保更划算”的理由；病人越多，越要把特药这条保障线兜住，不让他们觉得被抛弃。

分层架构兴起：把需求拆开卖

2026版惠民保另一个明显趋势，是“基础版+升级版”的分层定价加速落地。

杭州“西湖益联保”2026年推出150元基础版和300元升级版，多花150元可换更高保额、特药扩容、海外药、CAR-T、质子重离子、住院津贴和陪诊等专属服务。山东“齐鲁保2026”设计3个版本，每个版本再按三个年龄段分档，价格从19元到299元不等；枣庄“枣惠保2026”在年龄分组基础上对既往症人群单独定价——0至22岁69元、23至50岁99元、51岁以上149元，既往症人群统一199元。河北两款省级惠民保采用年龄分层定价，出现9种价格。内蒙古“惠蒙保”2026版分106元、136元、166元三档，但医保内外住院费用及部分责任不对既往症人群赔付。

天津惠民保走的是另一条精准路线：对特定年龄段的女性、男性，把医保目录外自费费用和特药责任非既往症赔付比例提到90%，补齐特定人群保障短板。

分层不是简单涨价。它把原先塞进一款低价产品里的多种需求拆开：支付能力弱、只要基础保障的人继续选低价版；有更高需求的人用升级版承担更高保费。对运营方而言，这能避免一款低价产品承载过多高成本责任，把风险拆匀。

数据，是精耕的地基

扩容与收紧能不能踩准，靠的是数据。

惠民保的精算虽然引用了部分区域医疗数据，但商保与医保之间仍有数据壁垒，保险公司在产品设计、定价和优化上常常看不清。业内一个普遍建议是：在确保医保数据信息安全的前提下，持续深化医疗数据对接共享，让保司更准确识别、评估风险，从而把费率和责任定得更合理。这也是这几年“医保数据赋能商保”“医保+商保清分结算中心”被反复提及的原因——动态费率、精准定价、带病体可及，都要建立在数据打通之上。

换句话说，存量精耕不只是改几个比例、加几种药，更是把运营从“拍脑袋”推进到“看数据”。

还没解完的题

精细化运营能缓解，但不是万能药。普惠与可持续之间的天平，依旧敏感。逆选择没有根除，信息披露也不充分，参保率地区差异大，有的城市连15%都不到。行业里还有一组数字：超三成停售，源于新产品承接或省级统筹合并——也就是说，不少产品不是被市场打败，而是在整合中退场。

对参保人来说，最该盯的不是“今年又加了几种药”，而是自己所在城市的那一版，到底把门槛放在了哪里：连续参保的优待够不够实在，既往症赔付是收是放，特药清单跟不跟得上新药上市。

结尾的两个问题

你所在城市的惠民保，2026版是“加量”还是“收紧”？

当惠民保从“广覆盖”走向“精准保障”，带病体的可及性，会不会在控费的逻辑里被悄悄抬高门槛？这道题，保司、医保局和参保人，答案并不一样。