打开网易新闻 查看精彩图片
打开网易新闻 查看精彩图片

2017年至2019年间，付女士先后投保了7份重大疾病保险，保额合计24.5万元。2021年2月，付女士因脑梗死住院治疗9天。出院后，她多次向保险公司申请轻症疾病“轻微脑中风”理赔，均被拒绝且未获书面拒赔通知。

打开网易新闻 查看精彩图片

保险公司辩称，付女士所患为“多发腔隙性脑梗死”，而保险条款明确约定“腔隙性脑梗塞不在保障范围内”，不符合“轻微脑中风”理赔条件。此外，保险公司还提出诉讼主体不适格、已尽明确说明义务、诉讼时效已过等多项抗辩。

打开网易新闻 查看精彩图片

付女士委托开尔律师事务所代理。开尔律师梳理病历资料后指出：住院病案首页明确记载主要诊断为“脑梗死”（疾病编码I63.900），符合条款约定的“脑梗塞”定义，保险公司将“腔隙性脑梗死”与“脑梗死”割裂对待缺乏依据。针对诉讼时效抗辩，开尔律师提交了付女士多次申请理赔的聊天记录及录音、以及2021年12月由保险公司人员陪同进行鉴定的证据，证明诉讼时效已中断。

打开网易新闻 查看精彩图片

法院完全采纳开尔律师意见，认定付女士所患脑梗死符合轻症疾病“轻微脑中风”标准，且诉讼时效因多次主张权利而中断。判决保险公司支付轻症疾病保险金4.9万元、豁免2021年2月6日之后的各期保费，并退还2021年至2024年已缴保费42,194元。

本案胜诉，明确了保险公司不得以“腔隙性脑梗死不在保障范围”为由割裂病案记载拒绝理赔，同时提示投保人多次主张权利可中断诉讼时效。开尔律师精准运用病历证据与时效规则，成功维护了当事人的合法权益。

打开网易新闻 查看精彩图片
打开网易新闻 查看精彩图片
打开网易新闻 查看精彩图片

上下滑动查看调解书

开尔律所始终秉持专业精神，在保险争议中为客户提供有力支持。

打开网易新闻 查看精彩图片