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案件信息卡

·险种：家庭意外伤害保险（含意外医疗责任）＋附加自费医疗保险

·核心争点：被保险人已从肇事方车险获得医疗费赔付后，意外医疗责任是否只剩"剩余未获偿部分"；该扣减/免责条款是否因未尽提示说明义务而未生效

·知险代理一方：原告（被保险人家属，含一名未满周岁的未成年连带被保险人）

·代理阶段：一审

结果与状态：一审部分支持，判赔医疗费合计 25318.66 元（其中对一名原告的超出诉请部分被驳回）

一、知险核心判断

本案要分清的是：被保险人从侵权第三人处获得的赔偿，能不能直接套进保险条款"已从其他途径获得医疗费用补偿、仅赔剩余部分"这一扣减规则里。广东知险律师事务所的判断是，该条实质上免除了保险人的赔付责任，属于免责条款，保险人既要证明订立合同时已作足以引起注意的提示并明确说明，也要证明该产品厘定费率时已把相应部分扣除并按扣减后标准收费；两项举证缺一项，条款就不生效，保险公司不能以"损失已由第三者车险填平"为由拒赔。同时须说明：即便条款不生效，赔付数额仍回到合同约定的给付比例与免赔额，并非医疗费全额补足，因此本案属于部分支持而非全额获赔。

二、案情与拒赔争议

客户以自己为主被保险人、其未成年子女与配偶的父母为连带被保险人，向保险公司投保了含意外医疗责任及附加自费医疗的家庭综合保险，各责任保额均为 100 万元。保险期间内，客户家属两人在路边被一辆小型汽车碰刮受伤，交警认定肇事司机负事故全部责任、两名伤者无责任。二人住院治疗，分别支出医疗费 6969.49 元与 58186.31 元，另有外购药支出 5990 元。

事故发生后，保险公司按"未获赔偿"档先行赔付了 2740.29 元与 7013.96 元。此后查明肇事车辆的保险已就人伤损失进行赔付，保险公司遂改口拒赔：主张依据保险条款，被保险人已从其他途径（含依法承担侵权损害赔偿责任的第三人）获得医疗费用补偿的，保险人仅对扣除所获补偿后的剩余部分负责赔偿，既然医疗费已由车险全额赔付，就不存在剩余部分；并援引损失补偿原则与《健康保险管理办法》，主张再赔即构成双重赔偿，同时保留追回已垫付款项的权利。

客户一方则认为，保险公司并未就相关免责条款履行提示说明义务，投保过程中也没有足以引起注意的提示，该条款不生效；且第三方车险赔付不属于重复保险，不能据此免除赔付责任。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险围绕"扣减条款能不能用"和"能用时赔多少"两个层次展开：

其一是条款定性与举证责任分配——该"仅赔剩余部分"的约定实质上是在免除保险人责任，应适用《保险法》第十七条第二款的提示与明确说明义务规则，保险公司提交的电子保单并无投保人签章，也未能提交其他证据证明其已尽提示说明义务，应承担举证不能的后果；同时依《保险法》司法解释（三）第十八条，主张扣减的保险人还须证明该产品在厘定费率时已将相应部分扣除并按扣减后标准收费，保险公司同样未能举证。

其二是"重复保险"抗辩的拆解——重复保险要求同一投保人与两个以上保险人分别订立保险合同，客户是从侵权人的承保人处获得赔偿，根本不构成重复保险，不能套用《保险法》第五十六条。知险据此核对整理了保单与免赔及责任说明、交通事故认定书、病历与医疗费发票、理赔明细等材料，按合同约定的免赔额与 50% 给付比例重新核算了应付金额，并主张在无证据证明已获第三方赔付的情形下应适用"未获赔偿"档的计算方式。

四、法院认定与案件结果

法院认定案涉合同为费用补偿型医疗保险，保险公司虽主张"已获其他方赔付后仅赔剩余未获偿医疗费"，但未证明该保险产品厘定费率时已将相应部分扣除并按扣减后标准收取保费；且电子保单没有投保人签章，保险公司亦未在法定期限内提交其他证据证明就该免责条款尽到明确提示及说明义务，应承担举证不能的不利后果，该免责条款不产生效力。关于重复保险的抗辩，法院认为客户从侵权人承保人处获得的赔偿不属于重复投保获得的利益，不予采纳。

判项如下：被告向一名未成年原告支付医疗费 494.46 元；向另一名原告支付医疗费 24824.2 元；驳回该原告的其他诉讼请求。案件受理费减半收取 621 元，由原告方负担 348.3 元、被告负担 272.7 元。需要说明的是，客户起诉时主张的未付医疗费合计约 5.77 万元，法院按合同约定的免赔额与给付比例核算后支持了其中的 25318.66 元，属部分支持，超出部分未获支持，正文据实列明。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 法院：广东省五华县人民法院

· 案号：（2026）粤1424民初xxx号

· 审级：一审

· 承办律师：林律师（刘瑞律师团队）

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