案件信息卡
· 险种：团体重大疾病保险（附加团体住院医疗保险）
· 核心争点：团体保险中"本次投保前疾病及其并发症"免责条款是否成为合同内容；保险人向投保人说明能否替代向被保险人提示说明
· 知险代理一方：原告（被保险人）
· 代理阶段：一审
· 结果与状态：一审胜诉，判赔重大疾病保险金 200000 元、医疗费用保险金 2624.99 元，合计 202624.99 元；逾期利息诉请被驳回
一、知险核心判断
本案要分清的是：团体保险里"投保前疾病及其并发症不予给付"是免除保险人责任的条款，保险人主张已向投保人（用人单位）说明，并不当然等同于对该条款尽到了提示和明确说明义务；举证不足时，该条款不成为保险合同的内容。
同时，"首次投保时间"如何认定、保险责任从哪一年起算，也不能由保险人以采购项目合同中的单方解释替代条款约定。广东知险律师事务所据此主张：保险公司不能以未经提示说明的既往症免责条款拒赔已达赔付标准的严重慢性肾衰竭。
二、案情与拒赔争议
客户所在单位为其投保团体重大疾病保险及附加住院团体医疗保险，重疾保额 20 万元，分单生效日为 2023 年 5 月 1 日，保险期间至 2024 年 4 月 30 日，客户为被保险人。2023 年 9 月，客户因身体不适住院，被诊断为慢性肾脏病 5 期，并开始规律血液透析，此后持续规律透析超过 90 天。该情形符合条款所列重大疾病第 6 项"严重慢性肾衰竭"的定义（慢性肾脏病 5 期且已进行至少 90 天规律性透析治疗）。此后客户还于 2023 年 10 月两次住院，其中一次经医保报销后个人自付 2624.99 元。
保险公司赔付了部分医疗费用，但对 20 万元重大疾病保险金及 2624.99 元自付医疗费未予赔付。保险公司抗辩称：
其一，投保人与保险人签订的采购项目合同约定"首次投保时间"的追溯范围仅限补充门诊、补充住院、疾病身故、重大疾病医疗四项，不包括 20 万元重大疾病保险，故本案重疾的首次投保时间应为 2023 年 5 月 1 日；
其二，按合同责任免除条款第 8 项，"本次投保前疾病及上述疾病在任何时候的并发症"导致重大疾病的，保险人不承担给付责任，客户投保前已患慢性肾脏病，故不应赔付；
其三，提示和明确说明义务的对象是投保人，投保人已在合同上签字盖章，即视为已充分说明。
法院查明，案涉采购项目合同中的上述责任免除条款并未加黑加粗。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
团队把争点收敛到"免责条款是否成为合同内容"这一处，而不是在"客户投保前是否有肾病"的事实层面纠缠。
第一，知险核对了保险公司提交的采购项目合同文本与条款排版，确认所援引的责任免除条款未作加黑加粗或其他显著标志，且保险公司未能进一步举证证明其就该条款向投保人作出过提示和明确说明；据此主张该条款不成为保险合同的一部分。
第二，针对"提示说明对象为投保人即视为已说明"的抗辩，知险主张：团体保险中被保险人是保险保障的实际承受方，保险人仅以投保单位签字盖章来证明已尽义务，不足以替代对免责条款内容的明确说明。第三，知险核对了慢性肾脏病 5 期与"严重慢性肾衰竭"条款定义的对应关系，重点固定在"已进行至少 90 天规律性透析治疗"这一可核对要件上，并整理了 2023 年 10 月住院费用中医保结算后的个人自付金额 2624.99 元，使两项诉请均有明细支撑。
四、法院认定与案件结果
关于免责条款：法院认定，保险公司提供的证据不能证明其就该条款尽到了提示说明义务，故相应附加合同保险条款不成为保险合同的一部分，对保险公司该项辩称意见不予采纳。
关于保险金：法院认定，依保险合同约定，保险公司应当给付团体重大疾病保险金 200000 元，对客户的该项诉请予以支持；同时对客户主张的医疗费用保险金 2624.99 元予以支持。判项为：保险公司于判决生效之日起十日内支付客户重大疾病保险金 200000 元、医疗费用保险金 2624.99 元。
不利部分：法院认定客户主张的逾期利息于法无据，不予支持，判决第二项驳回其他诉讼请求。案件受理费 4340 元减半收取 2170 元，由保险公司负担。
案件来源与办理信息
· 依据本案裁判文书整理
· 审理法院：河南自由贸易试验区郑州片区人民法院
· 案号：（2026）豫 0194 民初XXX号
· 审级：一审
· 承办律师：刘律师（刘瑞律师团队）
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