案件信息卡
· 险种：团体百万医疗保险（住院医疗综合保险）
· 核心争点：健康告知"非三高健康告知"是否属概括性条款；保险人拒赔后仍接受续保并收取保费是否丧失解除权；重大疾病医疗是否适用 0 免赔额
· 知险代理一方：被上诉人（投保人、被保险人，一审原告）
· 代理阶段：二审（一审判决后保险公司上诉，二审驳回上诉、维持原判）
· 结果与状态：胜诉，二审维持一审——解除合同行为无效、合同继续履行，赔付重大疾病保险金 103988.95 元及利息（终审）
一、知险核心判断
本案要分清的是三件事：
其一，健康告知里"是否患有高血压、高血脂或高血糖"之外的"非三高健康告知"属没有具体内容的概括性条款，投保人对此不负如实告知义务，保险人不能以此为由解除合同；
其二，保险人在拒赔、主张解除合同之后仍继续承保并收取下一年度保费，即以实际行动认可合同持续效力，丧失以首次投保未如实告知为由的解除权；
其三，已构成"恶性肿瘤——重度"的，应适用重大疾病医疗保险金项下 0 元年度免赔额，而非一般医疗的 5000 元年免赔额。
广东知险律师事务所据此主张：保险公司解除合同并拒赔没有依据，应按重疾口径全额核赔并支付逾期利息。
二、案情与拒赔争议
投保人为被保险人投保团体百万医疗保险中的住院医疗综合保险，2023 年 10 月 1 日首次生效，此后于 2024 年、2025 年连续续保。首次投保时，《住院医疗综合险确认函》健康告知仅询问两点："是否患有高血压、高血脂或高血糖"（答复没有问题）与"非三高健康告知"（答复没有问题）。保单载明：一般医疗保险金年度免赔额 5000 元；重大疾病医疗保险金年度免赔额 0 元。
2025 年 3 月起，被保险人因 CA125 升高、腹腔积液多次就诊，后经多家三甲医院诊断为腹膜恶性肿瘤，先后接受肝部分切除术、大网膜切除术、膈肌及腹膜病损切除术、腹腔热灌注化疗及多程化疗，个人支付医疗费用合计 103988.95 元。
2025 年 5 月被保险人一方申请理赔，保险公司于 2025 年 6 月出具《处理意见函》，以投保人在首次投保时未如实告知被保险人患有高血脂、肝功能异常、胆囊息肉、高尿酸症、腹膜炎伴积液、脂肪肝、输尿管结石等为由，决定不予给付保险金并自首次生效日起解除保险合同。
保险公司上诉主张：电子投保流程中存在"前置的、更为详尽的交互式健康问卷"，一审仅凭确认函认定概括性条款属事实认定错误；"足以影响承保"应考察整体风险评估而非与特定事故的关联；其解除权未消灭；医疗险为补偿型保险不应计利息；即便赔付也应扣减 5000 元年免赔额，未经医保统筹的发票按 60% 给付。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
团队在二审应诉中把防线设在三个可核对的锚点上。
第一，把争点限定在"问了什么"：知险核对了《住院医疗综合险确认函》这一双方权利义务的最终书面载体，确认保险人实际只问了两项，其中"非三高健康告知"未列举任何疾病名称、症状或诊疗史，属司法解释（二）第六条第二款所指概括性条款；对保险公司在二审中声称存在"前置交互式问卷"，知险主张其应举证，且该主张不能事后扩大投保人告知义务范围。
第二，固定"拒赔后仍续保"这一事实：知险整理并提交了保险公司解除合同、拒赔之后仍生成的 2025 年度保险凭证（保险期间 2025 年 10 月 1 日至 2026 年 9 月 30 日）及缴费记录，主张依司法解释（二）第七条，保险人知道或应当知道后仍收取保险费即丧失解除权。
第三，核赔口径：知险核对了各家医院的费用明细与个人支付金额，主张所患腹膜恶性肿瘤属条款"恶性肿瘤——重度"，应适用重大疾病医疗保险金项下年度免赔额 0 元、已使用社保费用 100% 赔付，而非一般医疗的 5000 元免赔与 60% 比例。二审中保险公司未在法院指定期限内提交其主张的问卷与流程视频，亦未回应费用审核询问。
四、法院认定与案件结果
关于健康告知：二审认定，保险公司在指定期限内未提交其主张的前置交互式电子健康告知问卷、投保流程示范视频，无法证明投保时进行了具体详细的询问，应承担举证不能后果；从现有证据看，首次投保时仅询问"三高"与"非三高健康告知"两点，被保险人虽在 2023 年体检中有血脂指标部分超标，但检验单部分数值超出正常值与患有某种疾病的医学诊断不可同日而语，第二点为概括性条款、无法苛求投保人分辨高专业度医学常识，故不足以证明投保人违背如实告知义务，解除合同没有依据。
关于解除权：二审认定，出险、保险公司提出解除并拒赔后，其仍继续承保并生成新一年度保险凭证，证明并无真实解除意愿；依司法解释（二）第七条，保险人知道或应当知道后仍收取保险费又主张解除合同的，人民法院不予支持，一审认定并无不当。
关于理赔数额：二审认定，本案出险疾病为癌症，应适用重大疾病医疗保险金保障项目，该项目年度免赔额明确为 0 元，且客户申请理赔的均为已使用社保的医疗费用并提交了病历证实，一审核定 100% 赔付、不扣减免赔额并无不当，保险公司该项上诉主张不成立。
关于利息：二审援引保险法第二十三条，认定保险人未及时履行给付义务的应赔偿因此受到的损失，一审自起诉之日起计付逾期利息并无不当。
判项：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费 2168 元由保险公司负担，判决为终审判决。
案件来源与办理信息
· 依据本案裁判文书整理
· 一审法院：广东省始兴县人民法院；二审法院：广东省韶关市中级人民法院
· 案号：（2025）粤 0222 民初 xxx 号（一审）、（2026）粤 02 民终 xxx号（二审）
· 审级：二审（终审，维持原判）
· 承办律师：刘律师（刘瑞律师团队，二审）
联系知险
如果您也遇到医疗险、百万医疗险被以"投保前未如实告知""既往症"为由解除合同并拒赔，可先准备电子投保确认函与健康告知页面截图、续保凭证与缴费记录、历次就诊病历与费用明细、拒赔或处理意见函，通过官网联系方式申请知险的委托前免费案件评估。评估不等于正式委托，是否委托由您决定；正式法律服务范围与费用另行约定。
热门跟贴