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案件信息卡

· 险种：终身重大疾病保险（增额型）

· 核心争点："癌组织侵犯黏膜肌层但未突破"是否属条款除外的原位癌；原位癌未在重疾条款中释义时应如何认定

· 知险代理一方：原告（投保人、被保险人本人）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：一审胜诉，判赔重大疾病保险金 78000 元，并返还保险公司已扣取的当期保费 3276 元

一、知险核心判断

本案要分清的是：重疾条款把"原位癌"列在恶性肿瘤保障范围之外，却没有对原位癌作出任何解释；此时应当依通常医学理解及保险人自己其他险种中的释义来认定——原位癌指恶性细胞局限于上皮内、尚未穿破基底膜浸润周围正常组织。肠道结构中基底膜在外、黏膜肌在内，癌细胞须先突破基底膜再突破黏膜肌；病理报告载明"癌组织侵犯黏膜肌层但未突破"，说明早已突破基底膜，不再符合原位癌定义。

广东知险律师事务所据此主张：保险公司以原位癌为由拒赔缺乏依据，应按约给付重大疾病保险金，且合同因给付而终止后不应再收取当期保费。

二、案情与拒赔争议

客户于 2015 年 4 月投保终身重大疾病保险，基本保险金额 6 万元，年交保费 3276 元，交费期 20 年，保险期间至终身。条款约定：于合同生效一年后因疾病，由认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指重大疾病的，按基本保险金额 ×（1＋3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，合同终止；重大疾病释义中"恶性肿瘤"项下列明"下列疾病不在本项保障范围内：（1）原位癌"，但全文未对原位癌作出解释。

2025 年 8 月，客户因结肠肿物、多发性结肠息肉住院，行内镜下结肠黏膜下剥离术。病理报告诊断为管状腺瘤伴上皮内瘤变低级别、管状绒毛状腺瘤伴上皮内瘤变高级别、局部癌变（腺癌，分化中等，最大径约 5mm）。随后的病理诊断补充报告单载明："癌组织侵犯粘膜肌层但未突破，未见脉管及神经侵犯，未见肿瘤出芽，水平及基底切缘未见肿瘤累及。"

客户申请理赔后，保险公司于 2025 年 9 月作出《理赔决定书》，以"未达到合同约定的重大疾病保险金赔付标准"为由拒赔，主张癌组织侵犯黏膜肌层但未突破即属原位癌。2026 年 4 月，保险公司仍扣取了客户当期保费 3276 元。客户另提交 2026 年 5 月的住院病历，入院与出院诊断均为"结肠恶性肿瘤"。诉讼中客户变更诉请，在主张 78000 元保险金之外，另行要求返还保费 3276 元。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

争议被保险公司压缩成一个词："原位癌"。知险把它拆成三个可核对的层次。

第一，查定义：案涉重疾条款虽然以加黑加粗字体写明原位癌不在保障范围，却通篇未解释何为原位癌；知险调取了保险人另一险种"附加轻症豁免保费疾病保险"的条款释义，其中明确"原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物"，主张同一保险人体系内的定义应作同一理解。

第二，比对解剖层次：知险结合肠管结构说明基底膜之外为黏膜肌，癌细胞须先穿破基底膜再侵犯黏膜肌；既然病理已记载侵犯黏膜肌层，则必然已突破基底膜，不符合原位癌"局限于上皮内、未突破基底膜"的定义。

第三，明举证责任：知险主张，保险人主张所患疾病属除外责任，应就该主张举证，其未提供证据证明客户的病灶属原位癌。此外，知险核对了客户后续住院病历中"结肠恶性肿瘤"的诊断结论，佐证疾病的恶性属性，并据实提出合同因给付而终止后保险人不应再收取 2026 年当期保费的主张。

四、法院认定与案件结果

关于是否属原位癌：法院认定，案涉重疾条款虽以加黑加粗字体注明原位癌不在保障范围内，但未对原位癌进行解释；参照保险人另一险种的释义，原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织；根据肠管结构，基底膜外层为黏膜肌，癌细胞最先突破的是基底膜、再突破黏膜肌，而客户的病理补充报告结论为"癌组织侵犯粘膜肌层但未突破"，已不符合该原位癌定义，保险人主张客户所患疾病属原位癌但未提供证据证明，其拒赔理由不成立。

关于金额：保险公司对 78000 元的计算方式无异议。法院判令：一、保险公司于判决生效之日起十日内支付客户保险理赔款 78000 元；二、保险公司于判决生效之日起十日内返还客户保费 3276 元——理由是依条款约定，保险人按约给付重大疾病保险金后合同终止，不应再收取 2026 年保费。

案件受理费 1832 元，因客户在诉讼中表示自愿承担一半，由双方各负担 916 元。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 审理法院：上海市崇明区人民法院

· 案号：（2025）沪 0151 民初xxx号

· 审级：一审

· 承办律师：刘律师、赵律师（刘瑞律师团队）

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