胸水发现“不速之客”？检验科一通电话改写了诊断方向|医生|国际罕见病日|影像学|检验科|病理|细胞学|肿瘤|胸水

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作者：周欣浩卢哲

单位：武汉市第四医院

在日常检验工作中，很多时候，检验人员的一双慧眼，能比最终的确诊报告更早发现疾病的真相，为患者争取宝贵的治疗时间。

今天，我想分享一个令人印象深刻的案例——一位因“脑梗死”入院的老人，最终因胸水细胞学检查改变了整个诊断方向。这不仅是一个检验技术的故事，更是一个关于临床思维与检验及时性的思考。

案例经过

患者男，67岁，因“脑梗死”收入我院神经内科。1月余前，患者曾于外院因脑梗死住院治疗，出院后情绪低落、纳差、全身乏力、精神差，伴有言语不利、吐词不清、咳嗽咳痰、痰中带血、卧床不起，无头晕头痛、恶心呕吐、肢体抽搐、意识障碍等症状。门诊以“脑梗死”收入院，入院后拟行神经内科常规治疗。

入院检验筛查

患者入院时常规检验，提示多项异常。血常规示白细胞计数 10.04×109/L、血红蛋白 84g/L（中度贫血）、C-反应蛋白 98.53mg/L（显著升高）；凝血功能示D-二聚体 5.14mg/L、FDP 18.41mg/L（明显升高）；生化结果示钠 130.8mmol/L（低钠血症）、白蛋白 30.3g/L（低蛋白血症）、肌酐 111.1μmol/L、尿素 14.1mmol/L（肾功能受损）；血气分析示氧分压 55mmHg（低氧血症）。这些指标提示患者并非单纯的脑梗死，可能存在感染、消耗或肿瘤相关的全身性病理状态。

胸水发现

住院期间，患者因并发重症肺炎转入呼吸科。8月25日，行胸腔穿刺术，送检胸水标本检测胸水常规+生化检查+癌胚抗原CEA。

胸水呈红色、微混，比重 1.005，李凡他试验弱阳性，白细胞计数 1.327×109/L，以淋巴细胞为主（76.6%）；胸水乳酸脱氢酶 681U/L、胸水CEA 370.88ng/mL。

检验科立即对胸水进行涂片检查，第一时间在显微镜下发现了形态异常的异常细胞，高度怀疑为恶性肿瘤细胞，立即电话通知临床医生：胸水中可见异常细胞，高度怀疑恶性，建议尽快送病理细胞学检查以明确性质，同时加查胸部CT。

这些细胞特点明显：大小不一，核畸形，核仁明显，胞浆出现泡沫样及云雾状改变，存在分泌泡，形态学上符合腺癌。

次日胸部CT结果：左肺上叶前/尖后段、上舌段肺动脉栓塞；右肺大片状实变并强化不均，纵膈及右肺门见多发软组织影，右肺门管腔受压；食管下段显示不清，管腔狭窄，肿瘤性病变可能。

病理确认

病理科接收胸水标本后，行液基细胞学及细胞蜡块免疫组化检查。病理报告于8月28日正式出具，此时距离检验科提示肿瘤细胞已过去3天。

病理结果证实患者为转移性腺癌，免疫组化示CK7 +、EMA +、CK19 +、E-Cadherin +、Napsin A -、TTF-1 -、CDX-2 -、CK20 -，提示消化系统来源可能性大，建议检查胆囊、胆管及胰腺等器官。结合以上结果，考虑患者胸水中肿瘤细胞来源为食管癌转移。

案例分析

这个案例有几个关键点值得深思：

检验科“及时哨兵”价值的体现

检验科在8月25日收到胸水标本后，当天即完成细胞学涂片初步筛查，并迅速识别出异型细胞。这一发现直接触发了临床对“恶性肿瘤”的警觉，促使医生在等待病理报告期间就开始进行消化系统影像学检查、肿瘤标志物检测，并积极与患者家属沟通可能的预后。

病理科的最终报告更具权威性，但耗时相对较长（8月28日）。这中间3天的时间差，恰恰是检验科细胞学筛查的价值所在——它像一位“哨兵”，在真正的“将军”（病理确诊）到来之前，率先鸣枪示警，为临床决策赢得宝贵的先机。

检验结果的“组合拳”提示

从入院初的实验室指标看，多项异常已指向非单纯脑血管病，包括：

贫血与炎症：血红蛋白 84g/L、CRP 98.53mg/L、中性粒细胞升高，提示存在明显的消耗性炎症或肿瘤相关炎症反应。
低钠、低蛋白：可能与肿瘤相关的抗利尿激素分泌异常或恶病质有关。
D-二聚体升高：肿瘤患者常合并高凝状态，D-二聚体明显升高常见于深静脉血栓、肺栓塞或肿瘤本身。
低氧血症：胸水大量渗出导致肺受压，通气功能障碍，与痰中带血、咳嗽加重相关。

这一系列指标的异常，促使医生在神经内科治疗之外警惕可能存在的原发肿瘤。

胸水细胞学+生化检查的重要性

对于不明原因的胸腔积液，尤其是在老年人中，细胞学检查是发现恶性病变的金标准之一。本案例中，患者胸水呈血性，虽李凡他试验仅弱阳性，但细胞学涂片直接找到了恶性细胞，这是影像学无法替代的临床价值。

检验人员对细胞形态的敏感性，加上对临床信息的整合，使其能够做出“疑似恶性性质”的判断，这体现了体液检验在肿瘤早筛中的独特价值。

此外，本例胸水CEA浓度高达370.88ng/mL（一般大于10-15ng/mL倾向恶性），LDH/ADA=681/18.9≈36（比值大于20倾向恶性），也具有一定的临床诊断价值。

诊断思路的转变

患者以“脑梗死”入院，但后续表现及检验结果逐步揭示出更复杂的全身性疾病。从神经内科转至呼吸科，再从感染性肺炎的考虑到最终通过胸水细胞学检查发现恶性肿瘤，这一过程反映了临床医生需要保持动态诊断思维，而非局限于初始诊断。

知识拓展

胸腔积液良恶性鉴别要点：

总结与启示

这个案例给我们最大的启示是：检验科不应仅满足于出具报告，更应承担起“临床侦察兵”的角色。当我们在显微镜下看到可疑的细胞形态时，主动、及时地反馈给临床，往往比一纸冰冷的检验单更有价值。本案例中，检验科在胸水检出异常细胞后，第一时间电话告知临床，直接推进了后续病理检查的加急处理和针对性检查，为患者争取了宝贵的诊断时间。

对患者而言，最终确诊为转移性腺癌，明确了疾病的性质和来源，减少了对中风后遗症的无效干预。对医护人员而言，这个案例提醒我们：

关注检验提示的“矛盾信号”

患者症状（如痰中带血、纳差、消瘦）与检验结果（贫血、高CRP、低白蛋白）有时比影像学更能提示潜在的恶性肿瘤。

重视胸腔积液的细胞学检查

对于老年人不明原因的胸腔积液，应尽早送检胸水细胞学，并在细胞学阳性的情况下及时加做免疫组化，以明确组织来源。

加强检验与临床的即时沟通

检验人员发现异常结果时，应及时主动与临床沟通，尤其是那些可能改变诊疗方向的发现。

最后，作为检验人，我们需要时刻保持好奇心和警觉性，因为每一份标本背后，都可能隐藏着一个重要的临床真相。及时、准确的传递检验结果，不仅是一项技术，更是一份责任。

【参考文献】

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