45岁高危产妇术中骤停死亡，3次鉴定结论反转：从“无责”到“主责”，到底差在哪？丨医眼看法|中华医学会|产妇|医方|医生|子痫|急诊

针对医疗纠纷鉴定，根本无法做到“一个声音、一个标准”。

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

一场剖宫产手术，最终以患者死亡告终。

更令人意外的是，围绕这起医疗纠纷，先后进行了3次医疗事故技术鉴定，而鉴定结论却出现了明显反转：

第一次，认定不属于医疗事故，医方无责；

第二次，认定属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任；

第三次，结论再次改变，认定属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

同一名患者，同一场手术，同一份病历资料，为什么3次鉴定会得出3个不同的结论？问题究竟出在哪里？

从“无责”到“轻微责”，再到“主责”，为什么同一场医疗纠纷会出现如此大的结论变化？

这起案件，或许比单纯讨论“谁该负责”更值得医生关注。

45岁高危产妇术中骤停，三次鉴定为何结论反转？

患者女性，45岁，孕期动态评估为妊娠风险橙色高危。33周时，患者曾因血压升高诊断先兆子痫、妊娠期糖尿病入院。

2024年4月26日，患者再次入院，被确诊为重度子痫前期合并子宫肌瘤。次日，医生拟对患者实施剖宫产手术。

2024年4月27日，患者在椎管内麻醉后约3分钟，突发紫绀、憋喘、抽搐、口鼻溢出白色泡沫痰，随即发生呼吸心跳骤停。医生当场实施心肺复苏，并在抢救过程中急诊剖宫产，娩出一名男活婴，同期剥除合并的子宫肌瘤。

患者当日转入上级医院ICU，依靠呼吸机维持52天，于2024年6月17日临床死亡。死亡原因为缺血缺氧性脑病、重度急性呼吸窘迫综合征、脑出血及多脏器功能衰竭。

事件发生后，医患双方发生医疗争议，并先后启动三级医疗事故技术鉴定，结论三度反转。

市级鉴定（2024年8月29日）：市医学会首次鉴定认为，该案不属于医疗事故。专家组由2名妇产科专家、1名麻醉专家、2名法医组成，认为医方管理符合指南要求，诊疗行为符合规范，“患者死亡与医方的诊疗行为无明显因果关系”。

省级鉴定（2024年12月13日）：患方不服，申请再次鉴定。省医学会给出鉴定结论，认定该案属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。专家组指出，医方存在医疗过失，包括血压控制不佳、对低蛋白血症重视不足且未及时干预等，但认为患者高龄、重度子痫前期等自身原发疾病是死亡的主要原因，医方过失仅“一定程度提升风险”。

国家级鉴定（2026年1月5日）：家属申请国家级鉴定，中华医学会再次改判，认定该案属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。鉴定文书指出，医方一系列违反诊疗规范的过失，与患者术中呼吸心跳骤停及后续继发多器官衰竭死亡存在直接因果关系，同时载明患者高龄、合并多种并发症等自身条件对预后有影响。

中华医学会鉴定意见书中详细列举了医方多处过失，包括：

孕期高危管理不规范，未开展心脏功能评估，未纠正持续加重的低蛋白血症；
二次入院后风险评估不足，术前未能有效控制血压，未完善心肺检查；
患者进入手术室后已出现胸闷、血氧下降等危险信号，医方未排查病因，麻醉评估不足；
心跳骤停后抢救流程存在缺陷，纠正酸中毒滞后，短时间大量输注晶体液加重肺水肿；
在患者复苏后生命体征极不稳定的情况下，额外实施子宫肌瘤剥除术，延长手术时间，增加创伤与出血风险。

根据中华医学会鉴定结论，2026年3月13日，当地区卫生健康局对3名涉事医生以违反职业规范造成医疗事故案进行了行政处罚，分别停职7个月至9个月不等，并对涉事医院给予警告。此外，卫健部门曾将案件线索移送公安，经初步研判，未达到医疗事故罪立案标准，未予刑事立案。

患者丈夫认为，对涉事医生的行政处罚过轻，计划近期向法院提起行政诉讼，民事赔偿则根据中华医学会鉴定的主责结论直接起诉。

三级鉴定，究竟如何启动？

按照《医疗事故处理条例》第二十一条，医疗事故技术鉴定分为两层法定层级——设区的市级医学会组织首次鉴定，省级医学会组织再次鉴定；只有“疑难、复杂并在全国有重大影响的”，才由中华医学会依职权介入。

本案把这三层程序全部走了一遍。

医疗事故首次鉴定可由医患双方共同委托，也可由卫生行政部门、医调委、人民法院移交医学会组织鉴定。

程序上一般是：医学会受理后通知双方提交鉴定材料，医疗机构需提交完整的病历资料原件、检查报告及相关证据；患者一方提供与纠纷相关的病历资料、门诊记录或外院资料，双方还可提交书面陈述及答辩材料。

在医学会组织下，从专家库中随机抽取单数成员组成鉴定组，一般为3至5人。专家组通过查阅病历、询问当事人、实地考察等方式进行调查。鉴定会由专家组组长主持，双方陈述意见、回答提问、提供新证据。专家组闭门讨论后，依据法律法规、诊疗规范及医学科学原理作出判断，形成鉴定结论，医学会在45日内出具鉴定书。

如果不服首次鉴定结论，家属可在收到鉴定书15日内申请再次鉴定。省医学会受理申请后重新组建专家组、重新阅卷、组织鉴定会，重新给出鉴定结论，并出具医疗事故鉴定意见书。

根据《医疗事故处理条例》，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。本案是家属申请后，中华医学会按“重大影响”口径启动的第三层鉴定，同样需要重新抽取全国专家、重新审阅病历资料、召开鉴定会。

中华医学会启动鉴定必须是在首次鉴定、再次鉴定结束后申请，不可越过前述程序直接由中华医学会进行鉴定。

同一份病历，为何得出三个结论？

同样都是医疗事故鉴定，同样由医学会组织，依据同样的病历资料，鉴定流程也按照《医学会医疗损害鉴定规则》执行，为何前后鉴定结论差异如此之大？

三级鉴定虽然看起来面对的是“同一份病历”，但在事实覆盖、因果关系判断、专家构成、裁量尺度等方面存在差异，因此结论可能会从“无责→轻微责→主责”一路变化。

首次鉴定关注的焦点是——高危专案建了没有、子痫前期按指南处理了没有、麻醉做了没有、心肺复苏做了没有、急诊剖宫产做了没有。专家聚焦的这些单点都“做了”，合议后便得出“诊疗行为符合规范，死亡与诊疗无明显因果关系”的结论。

再次鉴定时，专家认定了围术期管理中的两条过失——血压控制不佳、对低蛋白血症重视不足且未及时干预，但认为医疗过失仅起轻微作用。专家认为，损害后果绝大部分由其他因素造成。这里的“其他因素”就是指患者高龄45岁、重度子痫前期、妊娠期糖尿病、合并子宫肌瘤等。专家组合议时，将始发骤停归因于自身疾病的自然进程。

中华医学会鉴定则对整个诊疗过程进行了更加全面的审核，对入院检查评估、药物干预、专科会诊、麻醉评估、抢救复苏、手术术式等各方面都进行了评价。关键在于，其针对危重孕产妇死亡是否可以避免进行了分析。

最终认定，损害后果主要由医疗过失造成，其他因素起次要作用。也就是说，患者死亡本是可以避免的，因此认定医方承担主要责任。

医学会鉴定，为何争议不断？

既往一直存在对医学会医疗事故技术鉴定结论的质疑声音，认为医学会章程中明确写有“维护医学科学技术工作者的合法权益”等宗旨，组织上挂靠卫健系统，专家库也全部来自医疗卫生机构。

鉴定主体和被鉴定主体同属一个职业共同体，存在主体角色冲突，“既当运动员又当裁判员”，“同行评同行”难免被质疑存在护短。

同省市三甲医院之间“今天你鉴我、明天我鉴定你”，同专业学会、同校师承、同院会诊等关系也难以完全绕开。回避制度通常只排除“涉事医院”，业务联动、学会关系并不触发回避。

此外，对于死亡原因推断、因果关系分析，目前缺少具体统一的标准，专家意见占据主导地位，鉴定书只盖医学会章，专家不个人署名，也不承担个人责任，于是容易出现“可认可不认的往不构成事故靠，明显的往低等级靠”的质疑。

既往司法实践中，很多医学会认定不属于医疗事故的案件，最终在司法鉴定中被认定医方存在过失，并承担较高赔偿责任，这也导致医疗事故鉴定的公信力进一步下降。

针对医疗纠纷鉴定，根本无法做到“一个声音、一个标准”。

相对于区级或市级医学会，中华医学会专家库里的专家专业水平通常达到国家级甚至国际水平，专家更加权威，审核标准通常会参照北京地区的诊疗水平，严格按照诊疗规范、诊疗指南、核心制度、管理规定来执行。而相对于地方医学会的鉴定结论，中华医学会通常显得更加权威、公正。

鉴定标准如何统一，临床风险如何防范？

平心而论，特大城市大型三甲医院和地级市区妇幼保健院的诊疗水平还是存在一定差距的，特别是对于危重症患者的评估、应急处置、复苏抢救等方面，水平差距可能更大。过于苛责地方医院可能会打击临床医生，也不符合医疗损害评价规则。