上一期拆了医保目录，说到目录里 3253 种药分四档，同样一个月花 800 元买药，甲类一年自付 2880 元，目录外要掏 9600 元。今天往上游走一步：这些药是怎么进目录的，价格是怎么谈下来的。数据已经找好了。
先看那个最出名的场面。
2021 年 12 月，治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠注射液，经过医保部门八轮谈判，从每针约 70 万元降到 3.3 万元，并被纳入医保目录。谈判持续了一个半小时，谈判代表那句"每一个小群体都不该被放弃"刷屏。
降幅超过 95%。
再经医保报销之后，患者注射一针的自付部分降到 1 万元左右。
很多人看完的第一反应是：这价格砍成这样，药企图什么？
反常识的地方：降 95% 不是被逼的，是算过的
直觉上，价格砍掉九成多，企业应该亏到离谱。但在创新药这门生意里，账不是这么算的。
第一笔账：研发成本是沉没成本。一款药从立项到上市的投入，绝大部分在获批之前就已经花掉了。进入谈判环节时，决定盈亏的是后续能卖多少、边际成本有多低，而不是要不要把研发钱赚回来。
第二笔账：不进医保，销量天花板极低。70 万一针，全国能用得起的家庭屈指可数；3.3 万一针加医保报销，能用的人从几百人变成几千上万人。单价下降 95%，销量上升十倍以上，总收入反而更高。
第三笔账：进医保等于接入一个覆盖十几亿人的支付体系。药企不用自己一家家医院去推，不用自己养庞大的销售团队去说服患者掏钱，销售费用大幅下降。省下来的这部分，本来就是定价的一部分。
第四笔账：竞品。同靶点、同适应症的药往往不止一家。你不降，别人降了进目录，你连残羹都没有。
所以谈判桌上砍下来的价格，看似凶狠，底下是一本双方都算过的账。
一组数据：这不是个别现象
诺西那生钠不是孤例。
2024 年那轮目录调整，共有 117 种目录外药品参加现场谈判或竞价，89 种谈判或竞价成功，成功率 76%，平均降价 63%。国家医保局当时测算，通过谈判降价和医保报销，这一轮调整预计 2025 年将为患者减负超过 500 亿元。
76% 成功率、63% 平均降幅，这两个数字说明两件事：一是大部分企业最终接受了报价，说明砍到这个程度仍然有利可图；二是降价幅度稳定在六成上下，说明这套测算是成体系的，不是现场拍脑袋。
谈判怎么谈：桌面上是报价，桌面下是测算
医保谈判不是菜市场讨价还价。
流程大致是这样：企业申报、专家评审，确认哪些药有临床价值、值得谈；之后由医保方组织专家，参考药物经济学评价、国际比价、同类药价格、基金承受能力，算出一个"底价"。
现场谈判时，企业有两次报价机会。两次报价都高于医保方底价，或者企业不愿意降到信封里的价格，这个药就谈不成，进不了目录。
所以外界看到的"灵魂砍价"，其实只是最后那一层。真正决定价格的，是前面那套测算。
这也解释了成功率为什么稳定在七成多：谈成的是测算认为值、企业也认的；谈不成的，是双方对价值判断差距太大的。
谈不下来的药，去了哪
有 24% 谈不成，谈不成的往往是最贵的那一批——创新程度高、临床价值大，但价格远超基本医保的承受能力。
2025 年这条通道被正式打开了。
2025 年 12 月 7 日，国家医保局、人力资源社会保障部公布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025 年）》的同时，还公布了首版《商业健康保险创新药品目录》，纳入 19 种药品，既有 CAR-T 等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品。
也就是说，基本医保谈不下来的，不再只有"全自费"这一条路，而是多了一条由商业健康保险承接的路。这是双目录机制真正的意义：基本医保保基本，商保接高值创新。
趋势判断：从"砍价"到"分层"
把三件事串起来看：平均降幅稳定在 63% 左右、成功率稳定在七成多、2025 年起单设商保创新药目录。
前两个稳定，说明谈判机制已经成熟，价格形成有章可循；第三个是新增变量，说明保障体系开始分层——能进基本医保的进基本医保，进不去的由商保托底。
对普通人来说，最实际的判断是：一款天价药进不了基本医保，不等于用不上，要看它在不在商保创新药目录里，以及你手上的商业健康保险是否覆盖。
怎么用：三件事
第一，关注每年 12 月前后公布的新版目录。新增的药次年 1 月 1 日执行，慢病患者值得每年看一次自己用的药有没有变化。
第二，用高价创新药之前，先查它属于哪一层：基本医保目录（甲类或乙类）、商保创新药目录、还是都不在。
第三，如果它在商保创新药目录里，去核对自己的商业健康保险条款，别默认能报，也别默认不能报。
数据出处：诺西那生钠注射液 2021 年 12 月经医保谈判由每针约 70 万元降至 3.3 万元并纳入医保目录，经医保报销后患者自付部分约 1 万元（据央视及地方医保部门公开报道）。2024 年度目录调整：117 种目录外药品参加谈判或竞价，89 种成功，成功率 76%，平均降价 63%，预计 2025 年为患者减负超 500 亿元。2025 年 12 月 7 日国家医保局、人力资源社会保障部公布 2025 年版药品目录及首版《商业健康保险创新药品目录》，后者纳入 19 种药品。具体报销比例与目录执行以参保地政策为准。
下一期拆长期护理保险：家里有失能老人，每月能领多少钱。
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