临床推理
来源 | 医脉通神经科
白塞病（BD）是一种慢性、复发性、多系统血管炎，神经系统受累（即神经白塞病，NBD）可发生于约30%的患者，但以孤立性中枢神经系统病变起病者较少见，诊断尤为困难。本文报道一例以中枢神经系统孤立受累起病、反复发作的NBD的诊断挑战。
PART.01
病例呈现
患者为28岁黑人男性，既往有高血压病史，因新发癫痫就诊。头颅核磁（MRI）示双侧颞叶内侧轻中度高信号（右侧重于左侧），无弥散受限或强化，临床考虑单纯疱疹病毒（HSV）脑炎可能，予经验性阿昔洛韦和左乙拉西坦。
初次脑脊液（CSF）示中性粒细胞为主（91/μL，70%中性粒细胞），1周后转为淋巴细胞为主（52/μL，65%淋巴细胞），蛋白及葡萄糖正常。CSF脑膜炎/脑炎panel、HSV聚合酶链反应（PCR）、血及CSF培养、HIV及梅毒血清学均阴性。住院期间复查MRI示颞叶异常信号较前好转，支持围发作期或炎症过程而非典型边缘叶脑炎。出院后继续左乙拉西坦及多西环素（蜱传疾病血清学后续回报阴性）。当时未行自身免疫性脑炎抗体检测，胸腹部CT未见恶性肿瘤。
一年后，患者因急性右侧肢体无力及感觉减退再次入院。MRI示左侧丘脑为中心占位样FLAIR/T2高信号伴不均匀强化（图1A、B），考虑原发胶质瘤可能。鉴别诊断包括肿瘤样脱髓鞘、淋巴瘤、神经结节病、自身免疫性或副肿瘤性脑炎及非典型感染。
图1 MRI上丘脑病变的演变过程
CSF再次呈淋巴细胞性炎症（26/μL，81%淋巴细胞），蛋白及葡萄糖正常，寡克隆带阴性。感染性病原体检测均阴性。立体定向丘脑活检显示反应性炎症改变，无肿瘤或感染证据。活检组织PCR亦阴性。值得注意的是，组织切片中巨噬细胞内可见碘酸-雪夫-淀粉酶消化（PASD）阳性包涵体（图2C）。
图2 丘脑活检组织病理学表现
PART.02
诊断推理
PASD阳性巨噬细胞的鉴别诊断：中枢神经系统（CNS）中PAS阳性巨噬细胞可见于溶酶体贮积病（如Farber病、Lafora病）或感染性疾病，如Whipple病（由Tropheryma whipplei引起）。
病理学特征：活检显示丰富的反应性炎症，伴实质及血管周围泡沫样巨噬细胞，混合T细胞和B细胞浸润，以血管周围B细胞为主（图2A、B）；无坏死性血管炎、血栓或坏死，无中性粒细胞或浆细胞显著浸润，巨噬细胞内未见髓鞘碎片（不支持脱髓鞘），未见肿瘤细胞；特殊染色及免疫组化排除真菌及病毒感染；PASD及六胺银（GMS）染色均在巨噬细胞内显示颗粒状胞内物质，高度怀疑Whipple病（图2C、D）。
然而，Tropheryma whipplei分子检测不确定：16S rRNA基因测序因干扰模板而无法得出结论，靶向hsp65 PCR阴性（石蜡包埋组织PCR敏感性有限）。因此，孤立性CNS Whipple病无法完全排除，亦无法确诊。鉴于症状严重性及对CNS局限性Whipple病的担忧，患者完成了头孢曲松联合多西环素的抗感染治疗。但缺乏全身表现、无治疗反应、孤立性CNS Whipple病极为罕见，使该诊断可能性降低。
PART.03
确诊与治疗
8个月后，患者因左侧肢体无力及共济失调再次入院。MRI示右侧丘脑及内囊新发病变伴强化（图1C、D），而既往左侧丘脑病变好转。此时患者出现口腔溃疡，且有生殖器溃疡病史。
口腔溃疡鉴别诊断包括创伤、HSV口腔炎、药物反应、系统性红斑狼疮、BD及炎症性肠病。复发性CNS病变+癫痫+复发性口腔及生殖器溃疡高度提示NBD。
患者接受大剂量甲泼尼龙冲击治疗，继以英夫利西单抗。3个月后复查MRI示丘脑及基底节病灶显著改善，无明显强化（图1E、F），患者神经功能明显好转。
故最终诊断：NBD。
PART.04
BD是一种慢性、复发性、多系统血管炎，好发于年轻成人，男性多见。国际白塞病标准（ICBD）评分系统包括：眼部病变、生殖器阿弗他溃疡、口腔阿弗他溃疡、皮肤病变、神经系统表现、血管表现及针刺反应。本例患者口腔溃疡（2分）+生殖器溃疡（2分）+神经系统受累（1分）=5分，超过诊断阈值4分。
BD中神经系统受累发生率可达30%。NBD分为实质型（脑膜脑炎综合征，常累及脑干、丘脑、基底节和脊髓）和非实质型（脑静脉血栓或动脉瘤）。MRI典型表现为T2/FLAIR高信号，伴或不伴强化和水肿。
本例CSF初始中性粒细胞为主后续转为淋巴细胞为主，符合70%~80%实质型NBD患者的急性炎症模式。
PASD阳性物质在NBD中并非特征性表现，在本例中被解释为继发性非特异性改变，最可能反映巨噬细胞在组织损伤中摄取了难降解的胞内物质。在缺乏微生物学证据的情况下，PASD阳性不应视为诊断性指标。
实质型NBD初始治疗依赖大剂量糖皮质激素，长期免疫抑制根据激素反应和疾病严重程度选择硫唑嘌呤、霉酚酸酯或甲氨蝶呤。难治性或重症病例可考虑TNF-α抑制剂。
本病例的核心经验包括：
NBD可以孤立性CNS病变起病，缺乏系统性BD的典型表现，诊断极具挑战；
复发性CNS病变+口腔/生殖器溃疡应高度怀疑NBD；
CNS活检中PASD阳性巨噬细胞可见于Whipple病，但也可见于非特异性炎症反应，需结合临床和分子检测综合判断。
医脉通编译自：Santos-Rojo AB, Hong-Lo A, Toledo-Rosello G, et al. Clinical Reasoning: A 28-Year-Old Man With Seizures and Thalamic Lesions[J]. Neurology, 2026, 106: e218065. DOI: 10.1212/WNL.000000000218065.
责编｜Atai
封面图来源｜视觉中国
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